操斌全 汪蕓 胡星星 張涵 盛潔

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段,死亡率和再住院率居高不下［1］。慢性心力衰竭患者合并低白蛋白血癥較為常見［2,3］,且與不良預后明顯相關［4-8］。經(jīng)口營養(yǎng)支持治療糾正低蛋白血癥可明顯改善患者的預后［9］。由于慢性失代償性心力衰竭患者普遍存在胃腸水腫、納差、消化吸收功能減退,腸道營養(yǎng)改善低蛋白血癥較為緩慢。對于靜脈應用人血白蛋白快速改善心力衰竭患者低蛋白血癥,是否能改善患者預后,且對利尿劑呋塞米利尿效應的影響報道較少。本研究回顧性分析慢性失代償性心力衰竭住院患者靜脈應用白蛋白后對住院時間、呋塞米應用劑量、出院后心血管疾病死亡率及再住院率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法,連續(xù)入選本院2010 年1 月～2017 年10 月期間收住入院治療的、年齡≥18 歲、左室射血分數(shù)<50%、且符合慢性收縮性心力衰竭診斷標準［10］,合并低蛋白血癥(白蛋白<30 g/L)的慢性失代償性心力衰竭患者79 例。其中48 例靜脈應用白蛋白(作為治療組),31 例未靜脈應用白蛋白(作為對照組)。

1.2 排除標準 ①院內(nèi)死亡者;②腎病綜合征者,或入院時已處于腎功能衰竭期(肌酐≥443 μmol/L) 或正接受透析者;③慢性肝病、藥物引發(fā)的肝功能損傷者;④急性冠狀動脈綜合征、急性心肌炎者;⑤合并嚴重的需外科手術治療的瓣膜病者;⑥合并妊娠、毒血癥、惡性腫瘤、結締組織病、心臟淀粉樣變者。

1.3 方法 兩組患者入院時均有呼吸困難、外周水腫、全身乏力等癥狀。入院時急診檢查患者心電圖、血常規(guī)、電解質以及NT-proBNP,肌鈣蛋白-I(cTn-I)。入院第2 天檢查心臟超聲,以及采血檢查肝功能、腎功能等,每間隔1～2 d 采血復查1 次。兩組患者鼓勵進食營養(yǎng)高蛋白易消化食物。治療組自入院后第2 天靜脈應用白蛋白10 g/d(開始靜脈應用白蛋白患者以后每次住院如果血清白蛋白<30 g/L,均給予靜脈應用人血白蛋白)。兩組患者均予呋塞米靜脈注射或靜脈持續(xù)泵入。癥狀明顯緩解后改為口服呋塞米片治療。對于靜脈呋塞米的應用劑量和方式完全由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者病情決定。兩組患者均接受其他所有正規(guī)心力衰竭治療。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者入院時的基線指標,包括年齡、性別、心率、收縮壓、舒張壓、既往疾病史(高血壓病、糖尿病、冠心病、瓣膜病、擴張型心肌病)、左室舒張期末內(nèi)徑、左室射血分數(shù)、實驗室指標(白蛋白、血紅蛋白、谷丙轉氨酶、肌酐、NT-proBNP)。②比較兩組患者出院時的相關指標,包括白蛋白、谷丙轉氨酶、谷丙轉氨酶恢復正常時間、肌酐、NT-proBNP、靜脈應用呋塞米總量、住院時間。③比較兩組患者出院后的隨訪時間、再住院次數(shù)、死亡情況,患者出院后進行電話隨訪,隨訪截止時間為2019 年12 月31 日。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時的基線指標比較 完成隨訪79 例,第1 次在本院住院共有38 例靜脈應用白蛋白,41 例未用。未用患者在隨后住院期間有10 例接受靜脈應用白蛋白,統(tǒng)計時間順延至應用白蛋白當次住院時間。兩組患者入院時的年齡、性別、心率、收縮壓、舒張壓、既往疾病史(高血壓病、糖尿病、冠心病、瓣膜病、擴張型心肌病)、左室舒張期末內(nèi)徑、左室射血分數(shù)、實驗室指標(白蛋白、血紅蛋白、谷丙轉氨酶、肌酐、NT-proBNP)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者入院時的基線指標比較［,n,M(P25,P75)］

表1 兩組患者入院時的基線指標比較［,n,M(P25,P75)］

注：兩組比較,P>0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組患者出院時的相關指標比較 治療組患者出院時的白蛋白高于對照組,谷丙轉氨酶、NT-proBNP低于對照組,谷丙轉氨酶恢復正常時間、住院時間短于對照組,靜脈應用呋塞米總量少于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者出院時的肌酐比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者出院時的相關指標比較［M(P25,P75)］

2.3 兩組患者出院后的隨訪時間、再住院次數(shù)、死亡情況比較 治療組患者出院后的再住院次數(shù)少于對照組、死亡率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者出院后的隨訪時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者出院后的隨訪時間、再住院次數(shù)、死亡情況比較［M(P25,P75),n(%)］

3 討論

血清白蛋白是一種分子量為65 kDa 的蛋白質,總量超過血清總蛋白的50%,維系著人體70%～80%的膠體滲透壓。健康個體肝臟每天合成10～15 g 白蛋白釋放到血液中,其中40%保留在血管中,其余白蛋白維持與組織間隙動態(tài)平衡。白蛋白體內(nèi)半衰期為15～19 d［11］。而合成受到患者營養(yǎng)攝入、胰島素以及膠體滲透壓的調(diào)節(jié)。

既往研究已經(jīng)證實：在心力衰竭患者中,低蛋白血癥比較常見［2,3］。低蛋白血癥可以加重肺水腫以及外周水腫癥狀［7］。其發(fā)生機理可能是心力衰竭時肺循環(huán)及外周循環(huán)靜水壓力升高,而低蛋白血癥導致肺循環(huán)和體循環(huán)膠體滲透壓降低,血液中水向肺泡間隙及外周組織間隙移動,從而形成肺水腫及外周水腫。靜脈應用白蛋白可提升血管內(nèi)膠體滲透壓,抑制此類惡性循環(huán)發(fā)生,減輕肺水腫及外周水腫,快速緩解呼吸困難癥狀。早在1980 年,Drake 等［12］證實,在肺毛細血管靜水壓升高的狗模型中靜脈應用白蛋白可以有效預防肺水腫的發(fā)生。這可能解釋本研究應用白蛋白后患者呼吸困難癥狀緩解更快、住院時間更短的原因。

與Bleske 等［13］研究顯示急性失代償性心力衰竭低白蛋白血癥患者與正常白蛋白患者呋塞米的利尿效應相似的結果不同,本研究發(fā)現(xiàn)治療組住院期間靜脈呋塞米劑量明顯低于對照組,說明白蛋白有助于呋塞米利尿效應的發(fā)揮。原因可能是Bleske 等［13］研究中入選患者為急性心力衰竭,且患者應用呋塞米首日劑量達到(267±165)mg,次日也達到(189±153)mg,遠大于一般心力衰竭患者的應用劑量。而急性心力衰竭患者低白蛋白血癥發(fā)生原因主要是血管內(nèi)容量增多,血液稀釋,慢性心力衰竭合并低蛋白血癥則主要是慢性營養(yǎng)不良、惡病質以及炎癥反應所致［14］,兩者體內(nèi)原有白蛋白總量不同,對于白蛋白的需求也不相同,急性心力衰竭患者迅猛利尿可能導致血管內(nèi)多余水分快速排出,白蛋白濃度即可快速回升,而慢性心力衰竭則需要待心功能緩慢改善后營養(yǎng)攝入增加,白蛋白合成增多后血清白蛋白濃度方逐漸上升,增加利尿劑利尿效應方可逐步顯現(xiàn)。

慢性心力衰竭患者谷丙轉氨酶升高也較常見,原因可能是靜脈壓力升高,肝臟淤血缺氧,導致肝細胞損傷,肝臟合成白蛋白能力下降［15］。應用白蛋白后血漿膠體滲透壓升高,利尿效果增強,肝臟淤血迅速緩解,肝功能更快恢復,從而導致肝臟白蛋白合成增加,白蛋白濃度迅速回升,形成良性循環(huán)。而肝功能異常與心力衰竭患者出院后死亡率明顯相關［15］。

本研究中治療組白蛋白濃度快速提升,導致肺水腫以及外周水腫癥狀迅速減輕,從而導致住院時間縮短。而較高的白蛋白濃度可能延緩再次肺水腫及外周水腫的產(chǎn)生,從而導致再住院率的下降。較高的白蛋白濃度導致的肝功能及腎功能的改善,可能是本研究中出院后死亡率下降的主要原因。

本研究局限性：①單中心小樣本回顧性研究,非雙盲隨機對照前瞻性大樣本研究；②出院后患者完成隨訪時未復查基線時各項指標。對于死亡率及再住院率的下降原因沒有進一步深入探討。需要進一步大樣本隨機對照臨床試驗驗證。

總之,慢性失代償性心力衰竭合并低白蛋白血癥患者靜脈應用白蛋白后可明顯縮短住院時間,減少呋塞米劑量,降低心力衰竭死亡及惡化再住院情況。