張 東，張海龍，2＊＊，王 露，郭 雯，李宣霖，李建生，2

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心/河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450003）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是當(dāng)前社會面臨的主要公共健康問題之一[1]。我國COPD患者人數(shù)約1億，20歲以上人群患病率8.6%，40歲以上人群患病率13.7%[2]。COPD的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療，其中康復(fù)已被COPD全球倡議（GOLD）作為一線非藥物治療方法[3-4]。目前對COPD穩(wěn)定期患者的康復(fù)已達(dá)成共識，康復(fù)訓(xùn)練在改善呼吸困難、增加運(yùn)動(dòng)耐量、延緩肺功能降低、預(yù)防急性加重、提高生活質(zhì)量等方面均有明確的療效[5,6]。近年來，COPD急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）康復(fù)的研究雖逐年增長，且多項(xiàng)臨床研究[7-13]表明康復(fù)訓(xùn)練可改善患者臨床癥狀、縮短住院時(shí)間、提高生活質(zhì)量等，但仍處于探索階段，對康復(fù)技術(shù)的選擇、康復(fù)的時(shí)機(jī)、康復(fù)的療程等仍不明確，仍需明確的證據(jù)支持。因此，本研究總結(jié)建庫至2019年12月1日關(guān)于AECOPD康復(fù)的臨床研究文獻(xiàn)，通過對納入文獻(xiàn)的基本特征、內(nèi)容特征進(jìn)行分析，了解目前AECOPD康復(fù)研究的現(xiàn)狀，以期為AECOPD康復(fù)的進(jìn)一步研究及應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫；檢索日期自建庫至2019年12月1日。中文檢索詞包括： “慢性阻塞性肺疾病急性加重” “慢阻肺急性加重” “康復(fù)” “呼吸訓(xùn)練” “運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練” “耐力訓(xùn)練” “上肢訓(xùn)練” “間歇訓(xùn)練” “針刺” 等；英文檢索詞包括： “Acute exacerbation of Chronic obstructive pulmonary disease” “Acute exacerbation of COPD” “AECOPD” “rehabilitation” “exercise training” “endurance training” “resistance training” “muscle stretching exercises” “upper limb training” “interval training” “acupuncture” 等。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入關(guān)于AECOPD康復(fù)的臨床研究文獻(xiàn)。排除綜述類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)僅取1篇。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

兩名獨(dú)立研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，意見不同時(shí)與第3位研究者協(xié)商，直至達(dá)成統(tǒng)一意見。閱讀全文后，提取合格文獻(xiàn)的標(biāo)題、發(fā)表年份、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)類型、第一作者、作者單位、經(jīng)費(fèi)來源、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)周期、結(jié)局指標(biāo)、不良事件等信息。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

兩名獨(dú)立研究者根據(jù)Cochrane手冊推薦的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具，對納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)。包括：①隨機(jī)方法是否正確；②是否采用分配隱藏；③是否采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑤是否選擇性報(bào)告試驗(yàn)結(jié)果；⑥其他。對每篇RCT研究基于以上6條做出 “低偏倚” “高偏倚” 和 “不清楚” 的判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2019和SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻率和百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到5253篇文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后得到文獻(xiàn)4074篇，閱讀標(biāo)題和摘要初篩后得到文獻(xiàn)434篇，閱讀全文后排除文獻(xiàn)188篇，最終納文獻(xiàn)246篇（中文168篇，英文78篇）。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2.1 年份分布

納入文獻(xiàn)于1998年到2019年的年份分布（圖1）。

圖1 納入文獻(xiàn)年份分布

2.2.2 文獻(xiàn)類型分布

期刊文獻(xiàn)224篇91.06%，學(xué)位論文16篇6.50%，會議論文6篇2.44%。

2.2.3 期刊分布

224篇期刊文獻(xiàn)分布在148種期刊上，發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)1篇-2篇的期刊有133種，3篇-5篇的有13種，6篇-7篇的有2種。其中，中文核心期刊43種（56篇，22.76%），SCI期刊25種（35篇，14.23%）。中文核心期刊及SCI期刊載文量≥3篇的期刊分布（表1）。

表1 納入文獻(xiàn)期刊分布

2.2.4 地區(qū)分布

246篇文獻(xiàn)分布在21個(gè)國家/地區(qū)，發(fā)文量≥5篇的依次為中國（包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）178篇72.36%（圖2），英國20篇8.13%，西班牙8篇3.25%，德國5篇2.03%。

圖2 中國AECOPD康復(fù)研究區(qū)域分布

2.2.5 第一作者單位

分布在196個(gè)單位，發(fā)文量依次為高等院校（116，47.15%）、醫(yī)院（124，50.41%）以及研究所（6，2.44%）。高等院校中，發(fā)文量≥5篇的依次為西班牙格拉納達(dá)大學(xué)8篇，英國萊特斯大學(xué)6篇，以及廣州中醫(yī)藥大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)各5篇。醫(yī)院中，天津市胸科醫(yī)院、遂寧市中心醫(yī)院、上海市第五康復(fù)醫(yī)院各3篇，其余均≤2篇。發(fā)文量前10的單位中，高等院校（34，13.82%）明顯高于醫(yī)院（9，3.66%）（表2）。

表2 AECOPD康復(fù)研究前10單位分布

2.2.6 基金資助

納入文獻(xiàn)共有基金論文74篇（中文41篇）。國內(nèi)基金按類別可分為國家級基金、省級基金、高校基金、市級基金、企業(yè)基金和醫(yī)院基金[14]。其中，國家級基金資助僅2篇4.88%，省級11篇26.83%，市級26篇63.41%，醫(yī)院2篇4.8%。省市級基金資助主要分布在19個(gè)地區(qū)，前5依次為廣東省5篇，上海市、天津市、江蘇省、河北省各4篇。從時(shí)間分布上看，整體趨勢穩(wěn)中有增，2019年增長明顯（圖3）。

圖3 中國基金論文年份分布

2.3 文獻(xiàn)內(nèi)容特征

2.3.1 研究類型

分為RCT、非隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究、病例系列報(bào)道、描述性研究以及其他（表3）。

表3 AECOPD康復(fù)研究類型分布

2.3.2 樣本量

除去其他分類文獻(xiàn)，剩余研究平均樣本量為146.8，屬于小樣本量研究，且樣本量波動(dòng)較大。不同研究類型之間樣本量差異明顯，非隨機(jī)對照試驗(yàn)平均樣本量最小，為59例；病例對照研究平均樣本量最大，為4095例；同一研究類型之間的樣本量差異也很明顯（表4）。

表4 AECOPD康復(fù)研究樣本量情況

2.3.3 干預(yù)時(shí)機(jī)和周期

除去其它分類文獻(xiàn)，干預(yù)時(shí)機(jī)分布依次為急性加重住院期間（229，95.02%）、出院2周內(nèi)（8，3.32%）、出院1周內(nèi)（2，0.83%）和出院4周內(nèi)（2，0.83%）。干預(yù)周期：共納入干預(yù)周期27個(gè)，最短為1天，最長為2年，頻次≥20的有出院前（70，29.05%）、12周（30，12.45%）和2周（26，10.79%）（表5）。

表5 AECOPD康復(fù)研究干預(yù)周期分布

2.3.4 干預(yù)措施

主要分為西醫(yī)康復(fù)（69.29%）、中醫(yī)康復(fù)（14.52%）、中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)（4.15%）及其他（5.81%）4類。西醫(yī)康復(fù)分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練+運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[15]又分為有氧運(yùn)動(dòng)、上下肢阻力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等；中醫(yī)康復(fù)[16]分為中藥、針刺、穴位貼敷、穴位按摩、傳統(tǒng)功法等。具體干預(yù)措施按頻次依次為呼吸訓(xùn)練（36，14.94%）、呼吸訓(xùn)練+有氧運(yùn)動(dòng)（30，12.45%）、呼吸訓(xùn)練+抗阻訓(xùn)練（23，9.54%）、抗阻訓(xùn)練（21，8.71%）、針刺（17，7.05%）（表6）。

表6 AECOPD康復(fù)研究相關(guān)文獻(xiàn)干預(yù)措施分布

2.3.5 結(jié)局指標(biāo)

結(jié)局指標(biāo)228個(gè)，頻次>40的有肺功能、6MWD、mMRC、動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约癈AT（表7）。

表7 AECOPD康復(fù)研究相關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)分布

2.4 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

納入的RCT研究總體方法學(xué)質(zhì)量偏低，僅有95篇明確了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法，25篇明確了分配隱藏方法；32篇提到盲法；53篇報(bào)道了病例脫落以及數(shù)據(jù)缺失的處理方法（圖4）。

圖4 納入RCT研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估結(jié)果

3 討論

目前，AECOPD康復(fù)的有效性和安全性逐漸受到重視。多項(xiàng)臨床研究[10,11,17-24]表明，康復(fù)訓(xùn)練能夠改善AECOPD患者臨床癥狀、增加運(yùn)動(dòng)耐量、預(yù)防急性加重、提高生活質(zhì)量等，但因疾病嚴(yán)重程度及個(gè)體差異等因素的影響，加重期是否進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以及對康復(fù)技術(shù)的選擇、康復(fù)的時(shí)機(jī)、康復(fù)的療程等仍不明確，仍需明確的證據(jù)支持。因此，AECOPD康復(fù)的臨床研究特點(diǎn)值得深入研究。

圖1顯示，AECOPD康復(fù)的臨床研究年發(fā)文量呈指數(shù)型增長，特別是近3年增長明顯，表明該領(lǐng)域的研究越來越受到科研人員和醫(yī)務(wù)工作者的重視，可預(yù)測2020年發(fā)文量應(yīng)高于2019年。論文整體質(zhì)量代表著一個(gè)學(xué)科的發(fā)展水平，而是否發(fā)表在核心期刊及其所占的比例，是衡量論文質(zhì)量的重要標(biāo)志[25]。224篇期刊文獻(xiàn)共分布在148種期刊上，其中中文核心期刊43種（56篇，22.76%）；SCI期刊25種（35篇，14.23%）。說明相關(guān)文獻(xiàn)期刊分布廣泛，相對不集中；發(fā)表在高質(zhì)量水平雜志的文獻(xiàn)較少。

從地區(qū)分布來看，所有研究共在21個(gè)國家/地區(qū)實(shí)施，中國和英國發(fā)文量最多。圖2顯示中國華東、華南地區(qū)最多，西北、東北最少，說明中國各區(qū)域文獻(xiàn)發(fā)表量差異明顯，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域發(fā)文量高。機(jī)構(gòu)論文數(shù)量可以揭示科研產(chǎn)出的空間分布，體現(xiàn)機(jī)構(gòu)的科研活躍度，評判機(jī)構(gòu)的科研水平[26]。第一作者分布在196個(gè)單位，其中醫(yī)院和高等院校發(fā)文量相近，說明兩者對該領(lǐng)域都有著相似的關(guān)注度，但就發(fā)文量在前10的單位來看，高等院校明顯高于醫(yī)院?；鹫撐目梢苑从骋粋€(gè)學(xué)科的科研水平和社會重視程度[27]。圖3顯示國內(nèi)基金論文整體趨勢穩(wěn)中有增，2019年增長明顯，提示國家近年來對該領(lǐng)域研究的高度關(guān)注，也將是未來一段時(shí)間的重點(diǎn)發(fā)展方向。

納入研究分為干預(yù)性研究和觀察性研究，干預(yù)性研究分為RCT研究和非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；觀察性研究分為分隊(duì)列研究、病例對照研究、病例系列報(bào)道、描述性研究等。盡管RCT研究占79.27%，但其中仍存在一些問題不可忽視，如：多屬于小樣本量研究，樣本量≤100的有82.56%；患者依從性差，有1/4左右的臨床試驗(yàn)報(bào)道了有患者脫落的情況；方法學(xué)質(zhì)量偏低等，因此AECOPD康復(fù)的臨床獲益仍需要多中心、大樣本量的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

干預(yù)措施主要分為4類：西醫(yī)康復(fù)、中醫(yī)康復(fù)、中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)和其他。西醫(yī)康復(fù)中以呼吸訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（68，28.22%）和呼吸訓(xùn)練（61，25.31%）為主；中醫(yī)康復(fù)以針刺（17，7.05%）和針?biāo)幉⒂茫?，3.32%）為主；中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)以針刺聯(lián)合呼吸訓(xùn)練（3，0.41%）為主。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)康復(fù)方式為多種康復(fù)方式的聯(lián)合應(yīng)用，缺少單一康復(fù)方式的研究報(bào)道。而多種康復(fù)方式聯(lián)合應(yīng)用會在一定程度上限制康復(fù)訓(xùn)練的療效判定，因此在遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的前提下，適當(dāng)開展單一康復(fù)訓(xùn)練的臨床研究，可為今后的研究提供更好的參考。臨床試驗(yàn)中對干預(yù)措施細(xì)節(jié)的充分描述不僅能為臨床應(yīng)用提供確實(shí)證據(jù)，也能為進(jìn)一步重復(fù)試驗(yàn)操作提供詳實(shí)參考[27]。研究發(fā)現(xiàn)，部分臨床試驗(yàn)對干預(yù)措施的描述不夠充分，如：康復(fù)訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間以及治療時(shí)機(jī)等，其中有14篇文獻(xiàn)僅提到早期肺康復(fù)，未提及具體的康復(fù)措施。

干預(yù)時(shí)機(jī)多為急性加重住院期間（229，95.02%）；共納入干預(yù)周期27個(gè)，其中出院前和0周-4周的有68.88%，5周-8周的12.45%，9周-12周的13.28%，12周以上的5.81%。說明各研究干預(yù)周期的選擇標(biāo)準(zhǔn)差異明顯。多數(shù)專家[28]認(rèn)為，至少經(jīng)過6周-12周的正規(guī)、系統(tǒng)治療，穩(wěn)定期COPD患者才能獲得較為明顯的治療效果。AECOPD康復(fù)治療多久可以獲得并維持較好的臨床治療效益，值得深入研究。

納入結(jié)局指標(biāo)228個(gè)，各研究多是采用多種指標(biāo)作為臨床結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行觀察，其中，頻次>20的依次為肺功能、6WMD、mMRC、動(dòng)脈血?dú)夥治觥AT、SGRQ、Brog評分；頻次≤5的指標(biāo)有196個(gè)，占85.96%。根據(jù)各個(gè)研究的目的、側(cè)重點(diǎn)不同所選擇的療效指標(biāo)有所差異，這就造成同一評價(jià)存在一定的異質(zhì)性，有待進(jìn)一步規(guī)范。

綜上所述，盡管目前有關(guān)AECOPD康復(fù)的研究日益增多，但在各方面還仍未達(dá)成共識，仍缺乏高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)，如：AECOPD患者進(jìn)行康復(fù)的安全性、有效性及治療切入點(diǎn)、干預(yù)措施、療程、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等的選擇都有待進(jìn)一步研究，發(fā)表文獻(xiàn)的質(zhì)量也有待提高。要加強(qiáng)對AECOPD康復(fù)方案建立及評價(jià)、康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)及周期等的研究；優(yōu)化研究設(shè)計(jì)，規(guī)范康復(fù)措施和治療流程，加強(qiáng)隨訪，提高臨床研究水平，以期獲得高質(zhì)量的循證證據(jù)。