侯 藝,付亞輝,于若愚,王舒舒,楊繼國
(山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 濟(jì)南 250355;)
繆刺法是《內(nèi)經(jīng)》記載的古老針刺方法之一,首見于《靈樞·始終》: “凡刺之法,必察其形氣,形肉未脫……必為繆刺之” ,即通過觀察患者的體質(zhì)的強弱及元氣的盛衰來選擇繆刺法治療,這是繆刺法的治療原則[1]?!端貑枴た姶陶摗分刑岬剑?“繆刺,以左取右,以右取左?!?又 “有痛而經(jīng)不病者,繆刺之,因視其皮部有血絡(luò)者盡取之?!?指人體一側(cè)絡(luò)脈有病而針刺對側(cè)絡(luò)脈的方法,因此繆刺被認(rèn)為是一種刺絡(luò)法,用以治療邪客絡(luò)脈的證候?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》: “身形有痛,九候莫病,則繆刺之?!?闡述了繆刺法用以治療身體外形有疼痛癥狀,但是脈象(九候)正常為特點的絡(luò)脈受邪病證[2]。此為繆刺法的治療范圍?!秲?nèi)經(jīng)》中指出,繆刺法作為刺絡(luò)法,是以出血為手段來排泄病邪以達(dá)到治療疾病目的,此為總體原則,正如《靈樞·經(jīng)脈》中記載: “諸刺絡(luò)脈者,必刺其結(jié)上,盛血者,雖無結(jié),急取之,以瀉其邪而出其血,留之發(fā)為痹也。”
《靈樞·官針》: “巨刺者,左取右,右取左?!?指出巨刺也是以左病取右,右病取左的一種針刺方法,筆者在整理文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)家將繆刺于巨刺名稱混亂,二者雖統(tǒng)屬交叉針刺,但本質(zhì)上是有區(qū)別的,繆刺多為邪氣在絡(luò),巨刺多為邪氣在經(jīng)脈;巨刺刺經(jīng),多選用十四經(jīng)脈穴位,病情較深,刺法多為重刺、深刺;繆刺取穴多為四肢肘膝關(guān)節(jié)以下穴位,刺法多為輕刺、淺刺。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)病與絡(luò)病在臨床上較難區(qū)別且并沒有具體的標(biāo)準(zhǔn)衡量疾病的淺深,刺經(jīng)與刺絡(luò)也較難區(qū)別。筆者通過整理現(xiàn)代文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)家將繆刺概念大致分為同經(jīng)相應(yīng)取穴和交叉對應(yīng)取穴,包括上下、前后、腹背等交叉針刺方法。從理論上講,都是基于中醫(yī)學(xué)的整體觀念,經(jīng)絡(luò)本身就是一個整體,繆刺與巨刺通過交叉針刺而調(diào)整人體氣血的盛衰從而達(dá)到治療疾病的效果。文章的主關(guān)鍵詞是繆刺法,而繆刺的可能機制是神經(jīng)纖維在椎體內(nèi)交叉,而致左病治右、右病治左的指導(dǎo)思路。脊柱和腦均為督脈循行所過,繆刺與督脈功能密切相關(guān)。基金項目所研究內(nèi)容為督灸療法的臨床應(yīng)用,督灸療法是基于督脈循行及其功能而創(chuàng)立的特色外治療法。對繆刺法臨床應(yīng)用的整理與數(shù)據(jù)分析,不僅可以指導(dǎo)臨床實踐,而且對深入探討繆刺法的中樞神經(jīng)機制(督脈功能的重要內(nèi)容)具有啟發(fā)意義,從而拓寬督灸療法臨床應(yīng)用范圍??姶谭ㄗ鳛楣爬系尼槾淌址ǎ兄_切的臨床療效,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》有專門篇章對其論述,但因其年代久遠(yuǎn),論述中亦有許多不明確之處,故后世醫(yī)家對繆刺法亦少有完整、系統(tǒng)的論述,在臨床上仍未得到足夠重視,故本文旨在整理與分析繆刺法臨床相關(guān)文獻(xiàn),挖掘繆刺法的優(yōu)勢治療病種、針刺方法及臨床應(yīng)用規(guī)律,為臨床使用繆刺法治療疾病提供更加詳細(xì)的參考。
本研究運用古今醫(yī)案云平臺(V2.2.1)中的醫(yī)案采集(語音、手動、批量導(dǎo)入)、標(biāo)準(zhǔn)化校對、存儲分享、數(shù)據(jù)挖掘分析等功能充分探究醫(yī)案信息中的優(yōu)勢病種、取穴規(guī)律,同時進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析、社團(tuán)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等,對近20年繆刺法臨床應(yīng)用類文獻(xiàn)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)繆刺法的應(yīng)用規(guī)律及特點,為臨床運用繆刺法治療提供參考。
文獻(xiàn)來源于中國知識資源總庫(CNKI)、維普網(wǎng)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù)),起止時間為2000年1月-2020年1月。以 “繆刺” 為檢索詞進(jìn)行檢索。檢索時間為2000年1月1日-2020年1月1日。
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
①有關(guān)單用繆刺法臨床報道的文獻(xiàn);②有關(guān)繆刺法臨床療效觀察類的文獻(xiàn);③繆刺結(jié)合其他療法的文章(不能超過2種,其中1種為繆刺),如:繆刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練,繆刺結(jié)合艾灸等可以納入。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
①重復(fù)發(fā)表或內(nèi)容相似的文獻(xiàn);②有關(guān)繆刺法綜述類的文獻(xiàn);③有關(guān)繆刺法動物實驗研究類的文獻(xiàn);④不符合繆刺法納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。
將符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中的疾病病名、疾病分類和取穴分別按照2011年版《中西醫(yī)病名對照大辭典》[3]、中西醫(yī)臨床二級學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)和中國中醫(yī)藥出版社出版的 “十二五” 教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[4]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范后,建立數(shù)據(jù)庫,錄入Excel表中,對數(shù)據(jù)進(jìn)行審核確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性,將Excel文件上傳至古今醫(yī)案云平臺(V2.2.1)。
采用古今醫(yī)案云平臺(V2.2.1)的 “挖掘與分析” 功能模塊,調(diào)用規(guī)范數(shù)據(jù)進(jìn)行繆刺法應(yīng)用規(guī)律分析,包括穴位頻次統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)分析、穴對分析、核心處方分析等。
通過計算機檢索繆刺法的文獻(xiàn),共計115篇,經(jīng)過再次篩選排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的51篇錄入數(shù)據(jù)庫,共計4922例受試對象,涉及針灸處方120首、腧穴27個、總計頻次162次(圖1)。
圖1 具體文獻(xiàn)篩選流程
對錄入的51篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析,繆刺法在治療各科疾病中所應(yīng)用的頻次從高到低依次為神經(jīng)系統(tǒng)疾病25次(占應(yīng)用頻次的49.02%),肌肉骨骼系統(tǒng)疾病14次,扭傷類6次,其他類6次,共涉及18個病種,應(yīng)用最多為神經(jīng)系統(tǒng),其次為肌肉骨骼系統(tǒng)(表1)。
將文獻(xiàn)中提到的行針手法進(jìn)行分析,對應(yīng)用頻次≥5次的手法進(jìn)行統(tǒng)計,依次為針刺瀉法15次、平補平瀉法7次、針刺補法4次(圖2)。
圖2 繆刺行針手法頻次圖
通過穴位頻次統(tǒng)計功能對120首針灸處方進(jìn)行統(tǒng)計,頻次≥5次的腧穴有11個,排名前5位的分別是健側(cè)地倉、頰車、合谷、四白、太陽(表2),其中取穴頻率為頻次÷總處方數(shù)。
表2 120首繆刺法處方中高頻腧穴(>5次)
將錄入的51篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析,得到繆刺法治療疾病頻次的排序(表1)。其中應(yīng)用最廣的病種為面肌痙攣13次、肱骨外上髁炎7次、腦卒中后遺癥5次、面神經(jīng)麻痹4次、肩周炎3次、踝關(guān)節(jié)扭傷3次。將排名前6名的優(yōu)勢病種作核心處方分析。
表1 繆刺法治療疾病分類頻次及病種分析
2.4.1 面肌痙攣
繆刺法治療面肌痙攣的主要核心處方為健側(cè)下關(guān)、顴髎、瞳子髎、合谷、太沖、頰車、太陽、翳風(fēng)、阿是穴(圖3、圖4)。
圖3 面肌痙攣—穴位分析圖
圖4 面肌痙攣穴位—穴位分析圖
2.4.2 肱骨外上髁炎
繆刺法治療肱骨外上髁炎的主要核心處方為健側(cè)陽陵泉、手三里、阿是穴(圖5、圖6)。
圖5 肱骨外上髁炎—穴位分析圖
圖6 穴位—穴位分析圖
2.4.3 腦卒中后遺癥
繆刺法治療腦卒中后遺癥的核心處方為肩髃、曲池、合谷、外關(guān)、血海、足三里、陽陵泉(圖7、圖8)。
圖7 腦卒中后遺癥—穴位分析圖
圖8 穴位—穴位分析圖
2.4.4 面神經(jīng)麻痹
繆刺法治療面神經(jīng)麻痹的核心處方的穴位為:顴髎、攢竹、地倉、合谷、頭維、太陽、下關(guān)、頰車(圖9、圖10)。
圖9 面神經(jīng)麻痹—穴位分析圖
圖10 穴位—穴位分析圖
2.4.5 肩周炎
繆刺法治療肩周炎的核心處方為:肩髃、肩貞、肩髎、臂臑、外關(guān)、曲池、陽陵泉(圖11、圖12)。
圖11 肩周炎—穴位分析圖
圖12 穴位—穴位分析圖
2.4.6 踝關(guān)節(jié)扭傷
繆刺法治療踝關(guān)節(jié)扭傷的核心處方為:陽池穴、健側(cè)腕關(guān)節(jié)處對應(yīng)點(圖13)。
圖13 踝關(guān)節(jié)—穴位分析圖
繆刺中 “繆” 字有3種意思[5],其中最重要的一種為 “交叉、交錯之意” ,取自丹波元簡注云: “蓋左病刺右,右病刺左,交錯其處,故曰繆刺[6]。” 即采用右取左、左取右的交叉取穴法??姶淌滓娪凇鹅`樞·終始》篇中,在《素問·繆刺論》篇中詳細(xì)論述了繆刺的病因病位適應(yīng)癥和使用繆刺法治療疾病的方法?!端貑枴た姶陶摗穂7]: “今邪客于皮毛,入舍于孫絡(luò),留而不去,閉塞不通,不得入于經(jīng),流溢于大絡(luò)而生奇病也。夫邪客大絡(luò)者,左注右,右注左,上下左右,與經(jīng)相干,而布于四末,其氣無常處,不入于經(jīng)俞,命曰繆刺[8]?!?闡述了繆刺的病因為邪氣侵襲人體后而入絡(luò)脈,絡(luò)脈不通而流注于上下左右,雖干擾經(jīng)脈但不入經(jīng)脈,此時可用繆刺治療??姶碳膊〔∥辉诮j(luò),但無規(guī)律可循, “痛” 處即為病位,所以繆刺適應(yīng)癥為:身形有痛,邪客于絡(luò)但未入經(jīng)脈,脈象并未出現(xiàn)異常,病位較淺病情較輕的病癥[9]??姶谭ㄊ且环N左右交叉取穴法,經(jīng)絡(luò)本身是一個整體,通過臟腑相連。《靈樞·海論》中 “夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié)?!?人體左右兩側(cè)經(jīng)絡(luò)通過任督二脈相互連接溝通;手足三陽經(jīng)同督脈會于大椎,手足三陰經(jīng)同任脈會于中極、關(guān)元;手陽明大腸經(jīng): “入下齒中,還出挾口,交人中,左之右,右之左” ;另外,左右兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)還通過陰陽維脈、沖脈、兩側(cè)的經(jīng)筋、經(jīng)別相互連接。正如《靈樞·脈度》所說: “經(jīng)脈為里,支而橫著為絡(luò),絡(luò)之別者為孫?!?經(jīng)脈為主體,絡(luò)脈如同網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系著經(jīng)脈、臟腑、四肢、胸腹等?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰: “善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右。” 岐伯曰: “邪客大絡(luò)者,左注右,右注左,上下左右與經(jīng)相干。” 所以繆刺可左病取右,右病取左,溝通影響人體兩側(cè)經(jīng)氣,使人體處于一種陰平陽秘,相互平衡的狀態(tài)。其機制可能為[10]人體感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)纖維在椎體內(nèi)與對側(cè)進(jìn)行交叉,對側(cè)或?qū)?cè)后連合核與一側(cè)脊神經(jīng)細(xì)胞的中央突觸存在突觸聯(lián)系,后連合核在與對側(cè)脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的突觸聯(lián)系的同時將信息向上傳遞,隨后釋放某些遞質(zhì)而引起的對側(cè)脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的興奮或抑制反應(yīng)。
縱觀現(xiàn)代臨床應(yīng)用類文獻(xiàn),在疾病分類分析結(jié)果中,神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如面肌痙攣、腦卒中后遺癥、面神經(jīng)麻痹及神經(jīng)痛等)應(yīng)用頻次較高,其次為肌肉骨骼系統(tǒng)疾?。ㄈ珉殴峭馍削裂住⒓缰苎椎龋?,扭傷類疾?。ㄈ珲钻P(guān)節(jié)扭傷)。從搜集結(jié)果來看,多為經(jīng)病,但其治療手法多為輕刺淺刺且治則多為通絡(luò)止痛,疏利氣機。由于絡(luò)脈細(xì)小,分支眾多,氣血行緩,當(dāng)邪客于絡(luò)脈時,往往表現(xiàn)出易滯易瘀、易入難處、易積成形的病理特點?!端貑枴と烤藕蛘摗匪f: “經(jīng)病者治其經(jīng),孫絡(luò)病者治其孫絡(luò)血,血病身有痛者治其經(jīng)絡(luò)” 。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將腦卒中后遺癥歸為 “中風(fēng)” 范疇,其病位在腦,病因多為 “風(fēng)、瘀、虛” ,基本病機為 “氣血逆亂、上犯于腦、清竅閉塞”[11]。腦卒中后,患側(cè)肢體經(jīng)氣瘀滯,生理功能減弱,此時用繆刺法針刺健側(cè)肢體可促進(jìn)氣血流通,調(diào)整左右氣血平衡,活血化瘀從而提高療效[12]。面肌痙攣屬中醫(yī)學(xué) “面風(fēng)” 范疇,病因多為外邪侵入,正氣不足有關(guān),病機為外邪阻滯、壅遏筋脈。此病病位較淺,繆刺法除可通過調(diào)理健側(cè)氣血而影響患側(cè)氣血外,也可避免因刺激患側(cè)手法過重、刺激量大而影響病情[13]。面神經(jīng)麻痹俗稱 “面癱” ,病因多為正氣不足,風(fēng)寒或風(fēng)熱乘虛而入,病位在面部,病機為氣血痹阻,經(jīng)筋功能失調(diào)。研究指出,繆刺法相對于傳統(tǒng)針刺方法可有效提高患側(cè)面部微循環(huán)血流量,加快新陳代謝,有效改善局部供血情況,提高治療效果[14]。肱骨外上髁炎、肩周炎、踝關(guān)節(jié)扭傷等肌肉骨骼系統(tǒng)疾病和扭傷類疾病從骨傷科學(xué)角度來看,這些病癥可統(tǒng)稱為筋傷病[15]。這些疾病多由各種外傷或筋肉勞損所造成,從而導(dǎo)致局部氣血瘀滯而產(chǎn)生痛癥,此類疾病病位表淺在絡(luò)脈,不會累及臟腑經(jīng)脈,屬于繆刺法的適應(yīng)病癥??姶探?cè)可達(dá)到舒筋活絡(luò),柔筋止痛之效,從而縮短病程,提高療效。
3.3.1 面肌痙攣
通過分析發(fā)現(xiàn)治療面肌痙攣的常用穴位有下關(guān)、顴髎、瞳子髎、合谷、太沖、頰車、太陽、翳風(fēng)、阿是穴。下關(guān)、頰車為足陽明胃經(jīng)穴位,陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),頰車穴位下有面神經(jīng)下頒緣支的分支,下關(guān)、頰車、顴髎、瞳子髎為局部取穴。合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴,《內(nèi)經(jīng)》謂 “肉之大會為谷” ,屬陽,主氣,《四總穴歌》: “面口合谷收” ,太沖為肝之原穴,肝經(jīng)從目系下頰里,兩穴相配,名為四關(guān),可柔肝緩急,舒筋通絡(luò)。風(fēng)勝則動,翳風(fēng)可息風(fēng)止搐。太陽穴為經(jīng)外奇穴,刺之可祛風(fēng)止痙,太陽穴皮下又是 “三叉神經(jīng)” 和 “睫狀神經(jīng)節(jié)” 的匯集之處。三叉神經(jīng)傳導(dǎo)頭面部感覺,是對痛覺最為敏感的腦神經(jīng)。睫狀神經(jīng)節(jié)是調(diào)節(jié)視力活動的重要神經(jīng)節(jié)[16]。
3.3.2 肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎常用穴位為陽陵泉、手三里、阿是穴。陽陵泉為八會穴之筋會,是治療經(jīng)筋病的首選穴位,此為遠(yuǎn)道取穴,根據(jù)經(jīng)筋理論,手三陽經(jīng)經(jīng)筋均起于手指,結(jié)于腕、肘、肩等關(guān)節(jié)病為筋病,治療當(dāng)以在筋調(diào)筋,取病灶對側(cè),左病治右,右病治左[17]。手三里屬手陽明大腸經(jīng),可祛上肢之風(fēng)邪。
3.3.3 腦卒中后遺癥
腦卒中后遺癥常用穴位為肩髃、曲池、合谷、外關(guān)、血海、足三里、陽陵泉。合谷行氣益陽,善息風(fēng)鎮(zhèn)痙,醒腦開竅。合谷、曲池、足三里位于陽明經(jīng),陽明經(jīng)多氣多血,使用繆刺法針刺健側(cè)可加快患側(cè)氣血流動,達(dá)到行氣活血,調(diào)理氣機的功效。血海位于足太陰脾經(jīng),為活血化瘀經(jīng)驗穴,脾主統(tǒng)血,繆刺血海可活血通經(jīng),加快微循環(huán)血流。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)合穴,八會穴之筋會,《針灸大成》中曾提到,陽陵泉可治偏風(fēng)半身不遂,有研究指出,針刺陽陵泉可使腦卒中患者執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)右側(cè)額上回與額中回功能連接度降低,不僅可以加快病灶側(cè)運動相關(guān)腦區(qū)的功能恢復(fù),更有利于卒中后與運動康復(fù)相關(guān)的腦功能重塑[18]。肩髃為手陽明經(jīng)與陽曉脈之所會,是繆刺治療腦卒中后遺癥的常用穴位。
3.3.4 面神經(jīng)麻痹
面神經(jīng)麻痹的常用穴位為顴髎、攢竹、地倉、合谷、頭維、太陽、下關(guān)、頰車。與面肌痙攣穴位相似。地倉、下關(guān)、頰車、頭維、合谷為陽明經(jīng)穴,地倉是陽蹺脈、任脈與手足陽明經(jīng)之會,是治療口眼歪斜的常用穴。臨床上常用地倉透頰車來治療,配下關(guān)、頰車、合谷、顴髎疏風(fēng)通絡(luò),研究指出,地倉透頰車與肌肉神經(jīng)密切聯(lián)系產(chǎn)生的神經(jīng)反射活動,對于恢復(fù)局部協(xié)同肌、拮抗肌的相互聯(lián)系,恢復(fù)口角軸正常的三維運動有著重要意義[19]??姶讨委煾兄诨謴?fù)患側(cè)肌肉活動,加快患側(cè)經(jīng)氣運行,減少對患側(cè)的針刺刺激。
3.3.5 肩周炎
肩周炎的常用穴位為肩髃、肩貞、肩髎、臂臑、外關(guān)、曲池、陽陵泉。肩髃、肩貞、肩髎俗稱 “肩三針” ,此三穴位于肩關(guān)節(jié)前中后部,是肩關(guān)節(jié)的樞紐,為治療肩周炎的經(jīng)驗穴位??姶谭ㄔ谂R床上可用于針刺健側(cè)配合活動患側(cè)來治療,效果較普通針刺更為理想。肩髃屬手陽明大腸經(jīng),肩髎屬手少陽三焦經(jīng),肩貞屬手太陽小腸經(jīng),繆刺法針刺健側(cè)穴位,可疏風(fēng)利節(jié),散風(fēng)通絡(luò)。陽陵泉屬足少陽膽經(jīng),筋之府,繆刺法針刺陽陵泉,可以健側(cè)腓骨小頭前下方壓痛點為準(zhǔn)。
3.3.6 踝關(guān)節(jié)扭傷
踝關(guān)節(jié)扭傷常用穴位為陽池穴、健側(cè)腕關(guān)節(jié)處對應(yīng)點。陽池穴屬手少陽三焦經(jīng),《難經(jīng)·六十六難》: “三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑?!?陽池為三焦經(jīng)原穴,主生發(fā)陽氣,溝通表里。根據(jù)上下相交取穴原則,取健側(cè)腕側(cè)陽池穴,針刺后可囑患者活動患側(cè),更有利于患側(cè)經(jīng)血運行,提高療效。因針刺前要先揣穴,踝對腕,可先以指按壓健側(cè)腕關(guān)節(jié)處的痛點,不通則痛,使得陽池穴變?yōu)榛畹难ㄎ弧?/p>
行針手法中以瀉法最為常用,繆刺法多用于治療疼痛性疾病,運用瀉法更可以增強其舒筋活絡(luò),宣散氣血,通絡(luò)止痛之效[20]。提高臨床療效,加快恢復(fù)。
本文通過古今醫(yī)案云平臺(V2.2.1),整理研究近20年繆刺法的臨床相關(guān)文獻(xiàn),把大量散在的繆刺臨床文獻(xiàn)進(jìn)行歸納整合,研究其疾病分類、行針手法、優(yōu)勢病種的治療規(guī)律及特點。根據(jù)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)分析得到繆刺法的主要疾病分類以神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和扭傷類疾病為主,主要用瀉法來治療,優(yōu)勢病種為面肌痙攣、肱骨外上髁炎、腦卒中后遺癥、面神經(jīng)麻痹、肩周炎、踝關(guān)節(jié)扭傷,總結(jié)并分析了這些疾病的取穴規(guī)律。為臨床標(biāo)準(zhǔn)化繆刺法提供了參考,為臨床醫(yī)生提供最核心的治療處方,提高臨床療效,減輕病人痛苦,為病人減輕經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。