春 柳，馮貞貞，李建生，＊＊，謝 洋，趙虎雷，韓偉紅，王曉春

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心/河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000）

證候研究已經(jīng)成為制約中醫(yī)藥發(fā)展的一個(gè)主要問題，尤其體現(xiàn)在明確診斷方面[1]，辨證的準(zhǔn)確與否，是決定臨床療效的關(guān)鍵。多數(shù)研究[2-5]都致力于采用統(tǒng)計(jì)方法篩選與證候相關(guān)的癥狀，并計(jì)算各癥狀對證候的貢獻(xiàn)度，以 “主癥+次癥” 的模式建立診斷模型，這些對證候診斷規(guī)范建立有一定意義。然而，癥狀作為辨證的依據(jù)往往不是孤立的，而是相互聯(lián)系的，一些相關(guān)癥狀共同出現(xiàn)時(shí)，可以形成各自構(gòu)成者原先不具備的新的辨證價(jià)值，或大于原先構(gòu)成者各自辨證價(jià)值的累加[6]。因此，在明確常見證候主要癥狀的前提下，探討癥狀間關(guān)系及其對證候的貢獻(xiàn)度，進(jìn)一步明確證候診斷依據(jù)，對提高證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能具有重要意義。已往基于597例654份新冠肺炎臨床調(diào)查數(shù)據(jù)，探討了新冠肺炎10個(gè)常見證候及其癥狀特征；并以濕熱蘊(yùn)肺證為例，結(jié)合關(guān)聯(lián)規(guī)則與貝葉斯網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，初步建立了明確證候的癥狀間關(guān)系及其對證候貢獻(xiàn)度的方法[7]。本研究進(jìn)一步探討新冠肺炎各常見證候中常見癥狀群及其對證候的貢獻(xiàn)度、初步建立常見證候診斷依據(jù)，以期為建立新冠肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2020年2月1日-2020年2月26日河南省定點(diǎn)醫(yī)院采集的597例654份新冠肺炎患者臨床調(diào)查資料。具體西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)、納排標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查內(nèi)容與質(zhì)量控制參見有關(guān)文獻(xiàn)[4]。

1.2 數(shù)據(jù)挖掘及處理方法

1.2.1 關(guān)聯(lián)規(guī)則

采用SPSSModeler 14.1軟件，構(gòu)建 “數(shù)據(jù)源-類型-Apriori-網(wǎng)絡(luò)” 數(shù)據(jù)流。篩選各個(gè)證候中頻率≥10.0%的癥狀輸入到關(guān)聯(lián)規(guī)則模型中，設(shè)置最小支持度10%，最小置信度80%，指定前項(xiàng)中包含的最大項(xiàng)目數(shù)為1。構(gòu)建各常見證候中關(guān)聯(lián)較強(qiáng)的癥狀組合。

1.2.2 貝葉斯網(wǎng)絡(luò)

基于SPSSModeler14.1軟件，以各個(gè)證候?yàn)槟繕?biāo)變量，以篩選出頻率≥15.0%的癥狀為輸入變量，建立貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型。構(gòu)建各個(gè)證候中癥狀間的因果關(guān)系，并用條件概率定量的方式表示其強(qiáng)弱程度。

1.3 常見癥狀群的劃分及貢獻(xiàn)度的確定

將同時(shí)滿足以下條件的癥狀組合作為各證候中常見癥狀群：①關(guān)聯(lián)規(guī)則中支持度>10%、置信度>80%及提升度>1的二項(xiàng)關(guān)聯(lián)組合；②貝葉斯網(wǎng)絡(luò)條件概率≥0.45的癥狀組合。最終得出新冠肺炎各常見證候的常見癥狀群。并經(jīng)貝葉斯公式進(jìn)一步推導(dǎo)，得出每組癥狀群出現(xiàn)時(shí)各個(gè)常見證候出現(xiàn)的條件概率，將其作為證候診斷的貢獻(xiàn)度。

2 結(jié)果

2.1 濕遏肺衛(wèi)證

2.1.1 頻數(shù)分布

涉及病例90份。頻率≥10.0%的癥狀25個(gè)，包括乏力（44.44%）、發(fā)熱（40.00%）、咳嗽（40.00%）、舌質(zhì)淡（37.78%）、苔白膩（28.89%）等。

2.1.2 癥狀間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析顯示強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則有6條，包括咳嗽?胸悶，舌質(zhì)淡?脈濡，發(fā)熱?惡寒等（表1）。

表1 濕遏肺衛(wèi)證癥狀間二項(xiàng)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.1.3 癥狀間的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析

存在直接因果關(guān)系且條件概率≥0.45的癥狀組合有5組，分別是：頭身困重、乏力（0.45）；脈浮、苔白膩（0.73）；咳嗽、痰少（0.54）；胸悶、咳嗽（0.47）；惡寒、發(fā)熱（0.53）（表2）。

表2 濕遏肺衛(wèi)證癥狀群條件概率

2.2 寒濕郁肺證

2.2.1 頻數(shù)分布

涉及病例140份。頻率≥10.0%的癥狀25個(gè)，包括舌質(zhì)淡（55.71%）、咳嗽（44.29%）、乏力（44.29%）、發(fā)熱（41.43%）、苔白膩（30.71%）等。

2.2.2 癥狀間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析顯示強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則有6條，包括肢體酸痛?頭痛，舌質(zhì)淡?苔白膩，舌質(zhì)淡?脈濡等（表3）。

表3 寒濕郁肺證癥狀間二項(xiàng)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.2.3 癥狀間的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析

存在直接因果關(guān)系且條件概率≥0.45的癥狀組合有5組，分別是：苔白膩、舌質(zhì)淡（0.53）；惡寒、發(fā)熱（0.45）；痰少、痰白（0.58）；乏力、苔厚（0.66）；咳嗽、痰白（0.91）；頭痛、肢體酸痛（0.94）（表4）。

表4 寒濕郁肺證癥狀群條件概率

2.3 風(fēng)熱犯肺證

2.3.1 頻數(shù)分布

涉及病例34份。頻率≥10.0%的癥狀28個(gè)，包括發(fā)熱（47.06%）、惡寒（41.18%）、氣短（41.18%）、乏力（41.18%）、鼻塞（38.24%）等。

2.3.2 癥狀間的關(guān)聯(lián)規(guī)則

二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析顯示強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則有9條，包括咽痛?咽干，咽干?咽痛，咳嗽?痰黃等（表5）。

表5 風(fēng)熱犯肺證癥狀間二項(xiàng)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.3.3 癥狀間的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析

存在直接因果關(guān)系且條件概率≥0.45的癥狀組合有5組，分別是：流涕、鼻塞（0.83）；咽干、咽痛（0.96）；舌質(zhì)紅、脈浮數(shù)（0.81）；痰黃、咳嗽（0.96）；胸悶、胸痛（0.70）（表6）。

表6 風(fēng)熱犯肺證癥狀群條件概率

2.4 濕熱蘊(yùn)肺證

2.4.1 頻數(shù)分布

涉及病例121份。頻率≥10.0%的癥狀36個(gè)，包括發(fā)熱（53.72%）、咳嗽（47.93%）、舌質(zhì)紅（45.45%）、脈數(shù)（43.80%）、苔膩（42.15%）等。

2.4.2 癥狀間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析顯示強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則有11條，包括咳嗽?痰黃，胸悶?氣促，舌質(zhì)紅?舌質(zhì)紫暗等（表7）。

表7 濕熱蘊(yùn)肺證癥狀間二項(xiàng)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.4.3 癥狀間的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析

存在直接因果關(guān)系且條件概率≥0.45的癥狀組合有12組，主要包括：口渴、發(fā)熱（0.50）；痰粘稠、痰黃（0.78）；脈數(shù)、口渴（0.61）；舌質(zhì)紅、脈數(shù)（0.57）（表8）。

表8 濕熱蘊(yùn)肺證癥狀群條件概率

2.5 濕阻肺胃證

2.5.1 頻數(shù)分布

涉及病例93份。頻率≥10.0%的癥狀29個(gè)，包括低熱（55.91%）、咳嗽（46.24%）、納呆（43.01%）、乏力（41.94%）、苔白膩（39.78%）等。

2.5.2 癥狀間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析顯示強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則有7條，包括頭身困重?脘痞，苔白膩?脈濡，咳嗽?胸悶等（表9）。

表9 濕阻肺胃證癥狀間二項(xiàng)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5.3 癥狀間的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析

存在直接因果關(guān)系且條件概率≥0.45的癥狀組合有6組，分別是：舌質(zhì)淡、脈滑（0.59）；苔白膩、脈濡（0.93）；痰少、痰粘稠（0.64）；胸悶、咳嗽（0.76）；納呆、嘔惡（0.96）；脘痞、頭身困重（0.77）（表10）。

表10 濕阻肺胃證癥狀群條件概率

2.6 疫毒閉肺證

2.6.1 頻數(shù)分布

涉及病例93份。頻率≥10.0%的癥狀33個(gè)，包括納呆（44.09%）、發(fā)熱（41.94%）、咳嗽（40.86%）、胸悶（40.86%）、乏力（40.86%）等。

2.6.2 癥狀間的關(guān)聯(lián)規(guī)則

二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析顯示強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則有9條，包括大便秘結(jié)?腹脹，咳嗽?痰黃，胸悶?氣促等（表11）。

表11 疫毒閉肺證癥狀間二項(xiàng)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.6.3 癥狀間的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析

存在直接因果關(guān)系且條件概率≥0.45的癥狀組合有7組，分別是：胸悶、氣促（0.88）；痰黃、咳嗽（0.47）；痰少、痰粘稠（0.60）；發(fā)熱、煩躁（0.46）；大便秘結(jié)、腹脹（0.99）；舌質(zhì)紅、苔黃膩（0.94）；脈滑數(shù)、舌質(zhì)紫暗（0.76）（表12）。

表12 疫毒閉肺證癥狀群條件概率

2.7 內(nèi)閉外脫證

2.7.1 頻數(shù)分布

涉及病例29份。頻率≥10.0%的癥狀24個(gè)，包括呼吸困難（44.83%）、氣促（41.38%）、發(fā)熱（41.38%）、納呆（41.38%）、神昏（37.93%）等。

2.7.2 癥狀間的關(guān)聯(lián)規(guī)則

二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析顯示強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則有8條，包括胸悶?喘息，苔厚膩?舌質(zhì)紫暗，大汗淋漓?四肢逆冷等（表13）。

表13 內(nèi)閉外脫證癥狀間二項(xiàng)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.7.3 癥狀間的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析

存在直接因果關(guān)系且條件概率≥0.45的癥狀組合有6組，分別是：氣促、呼吸困難（0.83）；苔厚膩、舌質(zhì)紫暗（0.95）；大便秘結(jié)、口唇紫暗（0.45）；四肢逆冷、大汗淋漓（0.96）；大汗淋漓、口唇紫暗（0.45）；神昏、口唇紫暗（0.66）（表14）。

表14 內(nèi)閉外脫證癥狀群條件概率

2.8 肺脾氣虛證

2.8.1 頻數(shù)分布

涉及病例55份。頻率≥10.0%的癥狀26個(gè)，包括發(fā)熱（56.36%）、納呆（43.64%）、咳嗽（40.00%）、嘔惡（32.73%）、舌質(zhì)淡（29.09%）等。

2.8.2 癥狀間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析顯示強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則有9條，包括乏力?自汗，咳嗽?氣短，納呆?嘔惡等（表15）。

表15 肺脾氣虛證癥狀間二項(xiàng)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.8.3 癥狀間的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析

存在直接因果關(guān)系且條件概率≥0.45的癥狀組合有7組，分別是：苔薄、脈?。?.45）；脈沉細(xì)、苔白膩（0.89）；咳嗽、胸悶（0.50）；氣短、咳嗽（0.46）；腹脹、便溏（0.88）；納呆、嘔惡（0.93）；乏力、納呆（0.46）（表16）。

表16 肺脾氣虛證癥狀群條件概率

2.9 氣陰兩虛證

2.9.1 頻數(shù)分布

涉及病例27份。頻率≥10.0%的癥狀26個(gè)，包括咽干（44.44%）、干咳（44.44%）、乏力（44.44%）、自汗（44.44%）、舌質(zhì)紅（44.44%）等。

2.9.2 癥狀間的關(guān)聯(lián)規(guī)則

二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析顯示強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則有8條，包括咳嗽?便溏、咳嗽?痰少、咽干?口渴等（表17）。

表17 氣陰兩虛證癥狀間二項(xiàng)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.9.3 癥狀間的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析

存在直接因果關(guān)系且條件概率≥0.45的癥狀組合有5組，分別是：口渴、咽干（0.90）；咳嗽、痰少（0.59）；神疲、苔?。?.59）；舌質(zhì)紅、口渴（0.63）；自汗、乏力（0.90）（表18）。

表18 氣陰兩虛證癥狀群條件概率

2.10 新冠肺炎常見證候診斷依據(jù)的初步建立

綜合以上結(jié)果，將最終得到的常見癥狀群作為證候的診斷依據(jù)，并經(jīng)貝葉斯公式，得出各常見癥狀群對證候的貢獻(xiàn)度。

2.10.1 濕遏肺衛(wèi)證

①發(fā)熱，惡寒；②咳嗽，胸悶；③頭身困重，乏力；④苔白膩，脈浮。對證候診斷的貢獻(xiàn)度分別為0.32、0.18、0.49、0.86。

2.10.2 寒濕郁肺證

①發(fā)熱，惡寒；②咳嗽，痰白；③頭痛，肢體酸痛；④舌質(zhì)淡，苔白膩。對證候診斷的貢獻(xiàn)度分別為0.41、0.33、0.70、0.49。

2.10.3 風(fēng)熱犯肺證

①咳嗽，痰黃；②鼻塞，流涕；③咽干，咽痛；④舌質(zhì)紅，脈浮數(shù)。對證候診斷的貢獻(xiàn)度分別為0.10、0.37、0.18、1.00。

2.10.4 濕熱蘊(yùn)肺證

①發(fā)熱，口渴；②咳嗽，痰黃；③胸悶，氣促；④納呆，頭身困重；⑤苔黃膩，脈滑數(shù)。對證候診斷的貢獻(xiàn)度分別為0.47、0.49、0.46、0.61、0.95。

2.10.5 濕阻肺胃證

①咳嗽，胸悶；②納呆，嘔惡；③頭身困重，脘痞；④苔白膩，脈濡。對證候診斷的貢獻(xiàn)度分別為0.34、0.42、0.82、0.53。

2.10.6 疫毒閉肺證

①胸悶，氣促；②痰黃，咳嗽；③煩躁，發(fā)熱；④大便秘結(jié)，腹脹；⑤舌質(zhì)紅，苔黃膩；⑥脈滑數(shù)，舌質(zhì)紫暗。對證候診斷的貢獻(xiàn)度分別為0.37、0.31、0.53、0.63、0.70、0.72。

2.10.7 內(nèi)閉外脫證

①呼吸困難，氣促；②大汗淋漓，四肢逆冷；③舌質(zhì)紫暗，苔厚膩。對證候診斷的貢獻(xiàn)度分別為0.44、

0.55、0.50。

2.10.8 肺脾氣虛證

①咳嗽，氣短；②乏力，自汗；③納呆，嘔惡；④腹脹，便溏；⑤苔白膩，脈沉細(xì)。對證候診斷的貢獻(xiàn)度分別為0.20、0.42、0.21、0.56、0.91。

2.10.9 氣陰兩虛證

①咳嗽，痰少；②口渴，咽干；③乏力，自汗；④舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。對證候診斷的貢獻(xiàn)度分別為0.16、0.52、0.46、0.60。

3 討論

缺乏規(guī)范的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)是目前制約中醫(yī)藥療效提高的關(guān)鍵問題之一[8]。近年來，隨著多種數(shù)據(jù)挖掘方法[9-13]逐步引入到中醫(yī)證候研究領(lǐng)域，越來越多的研究著力于證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立。然而在中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)建立的過程中，以往研究[14-17]多針對單一癥狀或癥狀間關(guān)系，只考慮單獨(dú)癥狀對證候的影響，如此將忽略具有密切聯(lián)系的癥狀群，具有一定的局限性。證候?qū)?yīng)的癥狀組合有哪些？癥狀組合中，癥狀對證候的貢獻(xiàn)度如何以定量的形式表示出來[9]，需要進(jìn)一步探索。例如單獨(dú)的 “發(fā)熱” 這一癥狀對診斷表證的貢獻(xiàn)度有限，而當(dāng)其與 “惡寒” 同時(shí)出現(xiàn)，作為癥狀群的時(shí)候，基本上就可以確定為表證。因此，在進(jìn)行證候診斷規(guī)范建立的過程中要考慮到癥狀之間客觀存在的聯(lián)系，而不是把癥狀孤立起來，從單一癥狀研究走向?qū)ΠY狀群的研究[18]。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中支持度是癥狀在證候中同時(shí)出現(xiàn)的概率，置信度是衡量關(guān)聯(lián)規(guī)則的可信程度，二者結(jié)合來量化高頻癥狀之間的相互關(guān)系，使之作為證候中一組強(qiáng)關(guān)聯(lián)癥狀組合。貝葉斯網(wǎng)絡(luò)主要由節(jié)點(diǎn)和弧組成，其中每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表一個(gè)隨機(jī)變量，而每條弧代表一個(gè)概率依賴[19]。如果兩個(gè)節(jié)點(diǎn)間有箭頭連接，說明兩者之間有因果聯(lián)系，并用條件概率表達(dá)事件變量間關(guān)系的強(qiáng)度。結(jié)合貝葉斯及關(guān)聯(lián)規(guī)則，能篩選出證候中關(guān)聯(lián)較強(qiáng)、具有普遍性的癥狀組合。因此，本研究結(jié)合運(yùn)用兩種數(shù)據(jù)挖掘方法，將同時(shí)滿足 “關(guān)聯(lián)規(guī)則中支持度>10%、置信度>80%及提升度>1的二項(xiàng)關(guān)聯(lián)組合且貝葉斯網(wǎng)絡(luò)條件概率≥0.45” 的癥狀組合作為常見癥狀群。如在濕遏肺衛(wèi)證中苔白膩&脈浮，支持度21.11%、置信度100.00%、提升度3.46，且在貝葉斯網(wǎng)絡(luò)中二者存在直接因果關(guān)系（條件概率為0.71）。通過貝葉斯公式進(jìn)一步推導(dǎo)，得出苔白膩&脈浮對濕遏肺衛(wèi)證的證候診斷貢獻(xiàn)度為0.86。最終得出濕遏肺衛(wèi)證中發(fā)熱&惡寒、咳嗽&胸悶、頭身困重&乏力、苔白膩&脈浮4組常見癥狀群，其中苔白膩&脈浮對該證診斷貢獻(xiàn)度最大（0.86），該證多見于新冠肺炎輕型[20]，新冠肺炎病因多為外感濕毒之邪[21]，初期病在肺衛(wèi)，當(dāng)見苔白膩、脈浮等表證，故兩癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)對濕遏肺衛(wèi)證證候診斷貢獻(xiàn)度較大；初期病位在表，為邪氣客于皮毛肌表，故有發(fā)熱、惡寒之表證；又因濕性重濁，為陰邪，易阻遏氣機(jī)，故見頭身困重、乏力，這兩組癥狀群對診斷濕遏肺衛(wèi)證具有一定貢獻(xiàn)；此次新冠肺炎主要表現(xiàn)為肺系癥狀，多個(gè)證候均可見咳嗽、胸悶等肺系病癥狀，故這兩個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)對診斷濕遏肺衛(wèi)證特異性不強(qiáng)，貢獻(xiàn)度較小。此外，其他證候常見癥狀群及其對證候診斷的貢獻(xiàn)度與臨床較為相符，據(jù)此初步建立新冠肺炎常見證候診斷依據(jù)。

本研究中，肺脾氣虛證中的自汗、乏力，氣陰兩虛證中的舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)，貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析顯示其條件概率分別為0.39、0.42，考慮以下原因，亦將其作為常見癥狀群：①本研究納入的肺脾氣虛證、氣陰兩虛證樣本量較小，研究結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚；②關(guān)聯(lián)規(guī)則顯示以上兩組癥狀的支持度、置信度均較高；③結(jié)合專業(yè)知識，以上兩組癥狀對其證候的診斷具有重要意義，經(jīng)貝葉斯公式得出其對證候的貢獻(xiàn)度較高，分別為0.42、0.60，故將其列為證候的診斷依據(jù)。由于樣本量較少的原因，邪陷心包證的計(jì)算無法實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。

綜上所述，在對新冠肺炎常見證候及其臨床特征進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步綜合關(guān)聯(lián)規(guī)則與貝葉斯網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對主要癥狀進(jìn)行相關(guān)性分析并計(jì)算貢獻(xiàn)度，建立常見證候診斷依據(jù)，具有較好的可行性。這不僅為新冠肺炎證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立提供客觀依據(jù)，也為其他疾病的證候標(biāo)準(zhǔn)研究提供新的方法。然而，對于初步建立的證候診斷依據(jù)，如何將其組合形成具體的診斷條件，尚需進(jìn)一步深入研究。