范 寧，羅一軍，李德春，陳 強(qiáng)，劉一江，羅書鉅

(玉林市第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，廣西 玉林 537000)

股骨粗隆間骨折是發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線以外至小粗隆下緣之間的骨折，約占全身骨折的3%～4%[1]和老年髖部骨折的40%～50%[2]。股骨粗隆間骨折多呈粉碎性，與椎體壓縮性骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折并稱三大骨質(zhì)疏松性骨折。老年人常發(fā)生骨質(zhì)疏松，是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折已成為全社會(huì)關(guān)注的健康問題，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，骨折后1個(gè)月內(nèi)死亡率約為10%，1年內(nèi)死亡率達(dá)到20%～30%，大約30%的患者永久致殘[2-3]。老年股骨粗隆間骨折患者常合并多種內(nèi)科疾病，長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞及尿路感染等諸多并發(fā)癥，導(dǎo)致保守治療1年內(nèi)死亡率超過50%[4]。因此，臨床上治療老年股骨粗隆間骨折的目的是盡快恢復(fù)良好的髖關(guān)節(jié)功能、減少長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥和降低骨折后病死率和致殘率，所以只要患者不存在絕對(duì)手術(shù)禁忌證，都應(yīng)給予積極手術(shù)治療[5]。近年來，以動(dòng)力髖螺釘(DHS)和鎖定加壓鋼板(LCP)為代表的髓外固定系統(tǒng)用于治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折取得了一定的效果，但髓外固定系統(tǒng)因力臂較長(zhǎng)且對(duì)骨質(zhì)疏松性粉碎性骨折把持力較差，導(dǎo)致其治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的失敗率高達(dá)40%～50%[6]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是一種新型髓內(nèi)固定技術(shù)，具有力臂短和抗旋轉(zhuǎn)等良好生物力學(xué)特性，被應(yīng)用于各種類型股骨粗隆間骨折。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以往多應(yīng)用于股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療失敗后的翻修，但有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者I期，行人工雙極股骨頭置換術(shù)也獲得理想的治療效果，術(shù)后可早期下地，縮短住院時(shí)間，避免長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，提高老年患者的生活質(zhì)量[7]。PFNA和人工雙極股骨頭置換術(shù)均是治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的有效方法，但選擇何種術(shù)式可使老年患者最大程度獲益仍存在爭(zhēng)議。本研究探討PFNA與人工雙極股骨頭置換術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2014年6月至2017年12月收治的股骨粗隆間骨折患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組36例，男14例，女22例；年齡65～89歲，平均(74.61±6.99)歲；摔傷24例，車禍傷8例，高處墜落傷4例；Evans分型Ⅲ型17例，Ⅳ型11例，V型8例；Singh分級(jí)IV級(jí)9例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)7例，I級(jí)4例；合并高血壓21例，糖尿病15例，肺部疾病12例，冠心病8例，陳舊性腦血管疾病6例，術(shù)前下肢深靜脈血栓形成4例。對(duì)照組32例，男13例，女19例；年齡66～92歲，平均(75.31±7.58)歲；摔傷18例，車禍傷9例，高處墜落傷5例；Evans分型Ⅲ型15例，Ⅳ12例，V型5例；Singh分級(jí)IV級(jí)10例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)3例，I級(jí)2例；合并高血壓22例，糖尿病13例，肺部疾病15例，冠心病6例，陳舊性腦血管疾病5例，術(shù)前下肢深靜脈血栓形成2例。所有術(shù)前確診下肢深靜脈血栓形成的患者均行下腔靜脈濾器植入后再行手術(shù)治療。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨粗隆間骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡≥65歲。②骨折類型經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)符合Evans Ⅲ、Ⅳ、V型。③骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)在IV-I級(jí)之間。④合并內(nèi)科疾病者在內(nèi)科控制下能耐受手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并同側(cè)股骨頸或其他部位骨折。②術(shù)前存在腰椎間盤突出或腰椎管狹窄等腰椎疾病。③有精神病史無(wú)法配合治療。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用全麻，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取后外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜。鈍性分離臀大肌，顯露股骨粗隆部。牽開臀中肌，顯露短外旋肌群并緊靠其在粗隆間窩的附著處將其切斷，T形切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭。在小粗隆上方1 cm處至大粗隆內(nèi)側(cè)將股骨頸截?cái)?，取出股骨頭，測(cè)量股骨頭直徑。大、小粗隆部骨折塊予復(fù)位后用鋼絲捆綁固定，如股骨距粉碎應(yīng)予重建固定并改用加長(zhǎng)柄假體。將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°同時(shí)內(nèi)旋至腳底完全朝上，用髓腔銼按股骨髁平面標(biāo)準(zhǔn)向前旋轉(zhuǎn)15°進(jìn)行擴(kuò)髓，置入合適型號(hào)的股骨柄和股骨頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。牽拉患肢并觀察關(guān)節(jié)間隙和確認(rèn)松緊度合適，檢查髖關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)良好、無(wú)脫位，測(cè)量髖關(guān)節(jié)偏心距和肢體長(zhǎng)度。脈沖沖洗后置入相應(yīng)型號(hào)的生物型股骨柄假體和雙極球頭。脈沖沖洗后放置負(fù)壓引流，修復(fù)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，依次縫合切口，予彈力繃帶包扎。

1.3.2 對(duì)照組 采用全麻，取仰臥位，雙下肢固定于牽引床?；贾韧庹?0°牽引再內(nèi)收15°并內(nèi)旋使骨折端復(fù)位，C臂透視確認(rèn)復(fù)位良好。消毒鋪巾，在患肢大粗隆頂部近端作切口，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜及肌肉組織并顯露大粗隆。在大粗隆前中1/3交界處開口并打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置合適。沿導(dǎo)針逐步擴(kuò)髓并將直徑和長(zhǎng)度合適的主釘打入髓腔。安裝瞄準(zhǔn)器并通過其近端定位孔置入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸前后位的正中、上下位的中下1/3且尖端止于股骨頭下約5 mm處。測(cè)量股骨勁骨道深度后沿導(dǎo)針打入合適長(zhǎng)度的帶螺旋刀片的近端鎖釘并鎖定螺旋刀片，沿瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端定位孔置入遠(yuǎn)端鎖釘，透視確認(rèn)髓內(nèi)釘位置滿意，放置引流管，逐層關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料覆蓋。

一般處理：積極抗骨質(zhì)疏松治療；術(shù)后6 h起口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不超過2 d；每天記錄傷口引流量，術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管；24 h后指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉等張收縮和膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月定期返院復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片并依據(jù)Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度等4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分。對(duì)照組：根據(jù)復(fù)查X線片結(jié)果決定下地活動(dòng)、部分負(fù)重及完全負(fù)重的時(shí)間。觀察組：術(shù)后需將患肢置于外展外旋中立位臥床，1～3 d后在助行器輔助下患肢不負(fù)重站立，并逐步過渡到助行器輔助行走、單拐行走、棄拐行走。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后傷口引流量。②比較兩組術(shù)后及隨訪相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、尿路感染及褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生情況。③術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，滿分100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

對(duì)照組切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間短于觀察組，術(shù)中出血量少于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后傷口引流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

觀察組下地時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Harris評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n， %)

3 討論

目前老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折手術(shù)方式的選擇，可分為外固定、內(nèi)固定和人工髖關(guān)節(jié)置換，內(nèi)固定又分為髓外固定和髓內(nèi)固定。外固定支架適用于全身情況較差、不能耐受較大手術(shù)的高?；颊撸鴥?nèi)固定和人工髖關(guān)節(jié)置換的選擇主要取決于粗隆間骨折的臨床分型和對(duì)骨折穩(wěn)定性的評(píng)估，尤其對(duì)大、小粗隆粉碎程度和股骨距完整性的評(píng)估。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)老年髖部骨折治療指南中，對(duì)穩(wěn)定型粗隆間骨折建議采用動(dòng)力髖螺釘或髓內(nèi)固定，而對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折推薦髓內(nèi)固定。

在臨床實(shí)際應(yīng)用中，髓外固定治療穩(wěn)定型粗隆間骨折雖取得了一定的效果，但對(duì)骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型粗隆間骨折尤其是存在股骨距或小粗隆部位骨皮質(zhì)缺失者，髓外固定因力臂較長(zhǎng)，對(duì)骨折塊把持力較差以及內(nèi)側(cè)弓力學(xué)支撐的缺失導(dǎo)致釘板結(jié)合部位應(yīng)力集中，常出現(xiàn)內(nèi)固定切割、松動(dòng)、穿出、斷裂及髖內(nèi)翻畸形、假體周圍骨折、骨折不愈合等并發(fā)癥。而以PFNA為代表的髓內(nèi)固定具有良好的力學(xué)設(shè)計(jì)并適用于大部分類型的粗隆間骨折，尤其是骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。PFNA為代表的髓內(nèi)固定其力線更接近人體中軸從而縮短力臂，利于股骨近端的負(fù)荷傳遞，降低骨折端及內(nèi)固定結(jié)合處的應(yīng)力，減少內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及髖內(nèi)翻的發(fā)生。此外，螺旋刀片的設(shè)計(jì)和遠(yuǎn)端鎖定可提高內(nèi)固定的抗切割、抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻畸形能力[8]。因此，PFNA對(duì)骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的治療效果優(yōu)于髓外固定，但有11%左右的股骨粗隆間骨折通過閉合復(fù)位很難達(dá)到滿意的效果[9]。此外，PFNA用于粗隆部較粉碎或大粗隆縱裂的骨折，容易引起主釘遠(yuǎn)端及鎖定釘?shù)膽?yīng)力集中和主釘置入過程中骨折塊分離移位，最終造成內(nèi)固定失敗和骨折不愈合[10]。因此，有研究者推薦采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，尤其是Evans Ⅲ、Ⅳ、V型伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或股骨頭缺血性壞死等疾病的患者，可早期下地進(jìn)行功能鍛煉，減少長(zhǎng)期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥[5]。人工髖關(guān)節(jié)置換包括全髖關(guān)節(jié)置換和雙極股骨頭置換。人工全髖關(guān)節(jié)置換適用于身體條件良好、傷前有社交活動(dòng)、對(duì)生活質(zhì)量要求較高、人工關(guān)節(jié)使用壽命較長(zhǎng)或合并股骨頭缺血性壞死及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病的老年患者，以及作為內(nèi)固定失敗的補(bǔ)救措施。而人工股骨頭置換主要用于身體條件較差、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、傷前活動(dòng)量少、預(yù)期壽命不長(zhǎng)且無(wú)其他髖關(guān)節(jié)疾病者。值得注意的是，對(duì)于股骨距和小粗隆較粉碎或伴有骨缺損的患者，應(yīng)使用加長(zhǎng)型股骨柄以獲得更好的穩(wěn)定性。術(shù)中予重建大小粗隆及股骨距，可為假體安裝提供骨性標(biāo)志，并增強(qiáng)了對(duì)股骨柄的支撐作用。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘和人工雙極股骨頭置換術(shù)均是有效的治療方法。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Harris評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。上述結(jié)果表明，PFNA具有手術(shù)創(chuàng)傷性小的優(yōu)勢(shì)，而人工雙極股骨頭置換術(shù)則能夠讓患者早期下地、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，兩者術(shù)后均可獲得良好的遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，PFNA和人工雙極股骨頭置換術(shù)均是治療老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的有效方法。對(duì)于一般情況較差、合并較多內(nèi)科疾病和不宜長(zhǎng)期臥床的患者，人工雙極股骨頭置換術(shù)可使患者早期下地進(jìn)行功能鍛煉、減少長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥。