毛洪賓， 宋麗麗，王立旗

(開封市人民醫(yī)院a.臨床藥學(xué)科；b.心內(nèi)科，河南 開封 475000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)主要是冠狀動(dòng)脈閉塞引起的急性、持續(xù)性的心肌缺血而導(dǎo)致的冠心病。常規(guī)治療主要以對癥治療為主，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，清除血管阻塞物等，而他汀類藥物是常用的治療藥物。本研究旨在探討不同他汀類藥物對老年急性心肌梗死患者血清相關(guān)因子水平及心功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2019年7月本院收治的老年急性心肌梗死患者124例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。對照組男30例，女32例，年齡35～65歲，平均(51.2±8.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)為24～30 kg/m2，平均(27.6±2.3)kg/m2。觀察組男32例，女30例，年齡33～62歲，平均(50.2±7.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)為25～29 kg/m2，平均(26.6±1.3)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究納入符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]，排除嚴(yán)重的器官病變、臨床資料不完整者。本研究已得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用瑞舒伐他汀(阿斯利康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20170008)治療，口服，1次/d。觀察組采用匹伐他汀(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080737)治療，口服，1次/d。兩組療程均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組治療前后低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)水平。②比較兩組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平、同型半胱氨酸(Hcy)水平及血小板CD62p、血小板CD42b水平。③比較兩組心功能，采用彩色多普勒超聲診斷儀(徐州貝爾斯電子科技有限公司)檢測兩組患者治療前后心功能指標(biāo)，包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、每搏輸出量(SV)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率93.55%高于對照組72.58%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組血脂指標(biāo)比較

治療后，觀察組血脂指標(biāo)LDL-C、TC、TG低于對照組，HDL-C高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血脂指標(biāo)比較

2.3 兩組血清相關(guān)因子水平比較

治療后，觀察組血清相關(guān)因子水平hs-CRP、Hcy、CD62P均低于對照組，CD42b高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清相關(guān)因子水平比較

2.4 兩組心功能水平比較

觀察組心功能LVEDD、LVESD均低于對照組，SV、LVEF均高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組心功能水平比較

3 討論

急性心肌梗死屬于嚴(yán)重的心臟疾病，主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血壞死，致死率極高。另外不良飲食習(xí)慣和情緒波動(dòng)等因素也會(huì)誘發(fā)急性心肌梗死。當(dāng)患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，心肌組織結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致左心室重構(gòu)，心臟輸出量下降，加速心肌細(xì)胞缺血壞死[2]。目前臨床上主要采用對癥療法，如通過手術(shù)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和清除血管阻塞物，并同時(shí)輔助藥物治療，如止疼鎮(zhèn)靜類藥物、減少心肌耗氧量藥物、抗血栓藥物、調(diào)血脂藥物、溶栓藥物等[3]。他汀類藥物具有調(diào)節(jié)血脂水平，減少血管斑塊形成，減輕血管炎癥反應(yīng)，改善血管功能狀態(tài)等作用。臨床上該類藥物種類較多，有關(guān)該類藥物對老年急性心肌梗死患者血清相關(guān)因子水平及心功能影響的報(bào)道很少。因此，篩選合適的他汀類藥物治療急性心肌梗死顯得尤為重要。

他汀類藥物是臨床治療急性心肌梗死的常用藥物，具有兩種藥理作用，一種是調(diào)血脂作用，可以顯著降低LDL-C，降TC作用次之，降TG作用最小，小范圍內(nèi)可以升高HDL-C[4]；另一種是非調(diào)血脂作用，例如可以改善血管內(nèi)皮功能狀態(tài)，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖的同時(shí)阻止其遷移，抗血管老化，抗炎，抗血小板聚集，可有效防止動(dòng)脈粥樣硬化的生成，并縮小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。匹伐他汀、瑞舒伐他汀都屬于新型第三代他汀類藥物，但各有優(yōu)勢。他汀類藥物進(jìn)入到體內(nèi)，在肝臟內(nèi)發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換過程需要各種肝藥酶的參與。肝藥酶CYP2C9和CYP2C19參與瑞舒伐他汀代謝，肝藥酶CYP2C9參與匹伐他汀代謝[5]。肝藥酶本身參與很多藥物代謝途徑，參與的途徑越多就越容易在轉(zhuǎn)換過程中發(fā)生途徑錯(cuò)亂，產(chǎn)生新的副反應(yīng)產(chǎn)物。綜合來看，匹伐他汀綜合療效最好，瑞舒伐他汀次之。

我國有超1.6億人血脂異常，并且大多數(shù)無明顯臨床表現(xiàn)，只能通過抽血化驗(yàn)才能確定血脂指標(biāo)是否異常[6]。當(dāng)血脂發(fā)生異常時(shí)，會(huì)引起冠心病、腦中風(fēng)等高發(fā)疾病。膽固醇、三酰甘油、磷脂、脂肪酸等統(tǒng)稱為血脂，他們都參與細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝過程。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是多種成分的復(fù)合體，是血脂檢測重要指標(biāo)。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)可以一定程度上反映血中高密度脂蛋白的水平，該值升高對機(jī)體有益，該值降低會(huì)增加患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。只有當(dāng)LDL-C和TG同時(shí)升高時(shí)才會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)，降低血液中總膽固醇水平可以有效防治冠心病。匹伐他汀、瑞舒伐他汀都是臨床上常見的降血脂藥物，可以有效減少肝臟合成和儲(chǔ)存的膽固醇，加快清除體內(nèi)LDL-C，降低體內(nèi)血液黏稠度，促進(jìn)血管內(nèi)斑塊溶解[7]。上述兩種藥物臨床推薦劑量有很大差異，降血脂效果也有顯著差別。瑞舒伐他汀推薦劑量5～40 mg/d，匹伐他汀推薦劑量1～4 mg/d。本研究方案中瑞舒伐他汀治療劑量為10 mg/d，匹伐他汀治療劑量為2 mg/d。在治療劑量的情況下，兩種他汀類藥物降脂效果有較大差異，主要原因是服用劑量和降脂效果不成正比，劑量的增加會(huì)在一定程度上加強(qiáng)降脂效果，但是所帶來的副作用風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。例如亞洲人群服用高劑量的他汀類藥物降血脂，肌肉痛、轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用發(fā)生概率都會(huì)大大增加。因此，在安全劑量下，匹伐他汀降脂效果較好，瑞舒伐他汀降脂效果次之。

急性心肌梗死會(huì)造成心肌細(xì)胞缺血狀態(tài)，誘發(fā)血管炎癥反應(yīng)[8]。炎癥初期，hs-CRP會(huì)顯著升高，加重血管內(nèi)皮損傷。hs-CRP表達(dá)水平高低，可以有效反映炎癥反應(yīng)發(fā)生程度和血管內(nèi)皮損傷狀態(tài)。Hcy水平高低影響冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性，該值升高會(huì)增加急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。CD62P屬于顆粒膜蛋白，又被稱為P-選擇素，多分布于血小板α顆粒膜和內(nèi)皮細(xì)胞Weibel-Palada小體膜上，少量分布于未活化的內(nèi)皮細(xì)胞膜上。當(dāng)組織胺和凝血酶刺激內(nèi)皮細(xì)胞和血小板后，細(xì)胞表面會(huì)表達(dá)CD62P。靜息血小板狀態(tài)下，CD62P表達(dá)較少，主要起到維持機(jī)體止血-纖溶系統(tǒng)平衡的作用。CD62P是血小板活化的生物標(biāo)志物，因此表達(dá)水平的高低可以反映血小板活化程度以及血栓形成狀態(tài)[9]。CD42b屬于血小板表面的一種糖蛋白，正常狀態(tài)下均勻分布于血小板膜表面，當(dāng)患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，心肌細(xì)胞缺血會(huì)產(chǎn)生大量的氧自由基和凝血酶原，血小板被激活，CD42b會(huì)快速遷移到中央管中，而膜表面的CD42b含量減少，加速血小板聚集和釋放，該值可作為血小板活化的指標(biāo)。他汀類藥物不僅具有降低血脂的功效，還具有抑制炎癥因子和血小板產(chǎn)生的作用。他汀類藥物可以改善心肌細(xì)胞缺血狀態(tài)，降低血清中hs-CRP、Hcy表達(dá)水平，減緩血管內(nèi)皮損傷，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊，降低急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，他汀類藥物還可以阻斷組織胺和凝血酶刺激內(nèi)皮細(xì)胞，減少CD62P、CD42b的表達(dá)，阻止CD42b快速遷移到中央管，從而減緩血小板聚集和釋放，降低斑塊形成概率，改善血小板活化狀態(tài)。安全劑量下，匹伐他汀降低血管內(nèi)炎癥因子表達(dá)和改善血小板活化狀態(tài)作用最強(qiáng)，瑞舒伐他汀次之。

急性心肌梗死會(huì)引發(fā)心肌缺血，繼而發(fā)生心肌重構(gòu)，心功能各項(xiàng)指標(biāo)LVEDD、LVESD、SV、LVEF異常。他汀類藥物可以通過增加葡萄糖氧化反應(yīng)，產(chǎn)生更多的ATP，給心肌細(xì)胞提供充足能量，徹底改善心肌缺血狀態(tài)，減少心肌耗氧量，穩(wěn)定血流量，有效防止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，抑制心肌細(xì)胞肥大，降低心肌纖維化和心肌肥厚等風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)心功能，恢復(fù)心肌細(xì)胞正常代謝功能狀態(tài)。治療劑量下，匹伐他汀可以更好地改善心肌細(xì)胞的氧化反應(yīng)狀態(tài)，緩解心力衰竭，恢復(fù)心功能。

綜上所述，采用瑞舒伐他汀和匹伐他汀治療老年急性心肌梗死，療效均顯著，但匹伐他汀治療老年急性心肌梗死效果和藥物安全性更好，值得臨床推廣應(yīng)用。