周曉帆，陳結(jié)能，徐耀濱，吳春志，蔣毅平

臺山市人民醫(yī)院，廣東 臺山 529200

當前，臨床治療非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）的主要手段為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術［1-2］。由于手術設備的持續(xù)發(fā)展，大部分醫(yī)院已實行等離子腫瘤電切術（transurethral bipolar plasma kinetic resection of bladder tumor，TURBT）［3］。臺山市人民醫(yī)院在2017年開展經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子剜除術（transurethral bipolar plasma kinetic enucleation of bladder tumor，TUEBT），且與同時開展的TURBT進行比較，治療效果高于TURBT，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究選取臺山市人民醫(yī)院于2016年4月—2018年3月期間收治的NMIBC患者的資料，納入標準：（1）腫瘤分期為T1N0M0及初次治療者；（2）術后，確診為上尿路上皮腫瘤者；（3）應用TUEBT或TURBT治療者；（4）術后實行膀胱灌注化療，并且隨訪資料完整者；（5）患者及家屬簽有知情同意書。排除標準：（1）術前，腫瘤分期大于T1期，或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，或手術時察覺腫瘤已不能徹底切除者；（2）術后，病理判斷不是上尿路上皮腫瘤者；（3）不是初次治療者；（4）未應用TUEBT或TURBT治療者，或術后察覺腫瘤攻擊膀胱肌層，促使開展根治性手術切除者；（5）術后，未按膀胱灌注方案化療或失訪者；（6）合并嚴重器質(zhì)性疾病及無法承受手術者?；仡櫺匝芯亢Y選50例NMIBC患者作為研究對象，根據(jù)手術方式不同將50例NMIBC患者分為研究組與對照組，每組各25例，研究組采用TUEBT，對照組采用TURBT，兩組分別通過TUEBT與TURBT由兩名手術醫(yī)生完成手術，手術醫(yī)生的練習曲線已進入平臺期。研究組與對照組在性別、年齡及腫瘤大小、部位、數(shù)目等病例資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組NMIBC的病例資料對比

1.2 方法

通過術前CT檢查結(jié)果，腫瘤位置采取腰硬結(jié)合麻醉或全麻，截石位，應用26F雙極等離子電切鏡，電切功率為（280W），電凝功率為（80W），使用氯化鈉溶液持續(xù)灌洗。

研究組：采用TUEBT，使用電切鏡查看腫瘤的數(shù)量、位置及形狀，用氯化鈉溶液恰當充盈膀胱，讓膀胱黏膜徹底伸展且維持一定的張力，采用電切袢距腫瘤部位（1 cm處）激發(fā)，然后切開黏膜及淺肌層膀胱，順著淺深肌層間將腫瘤和腫瘤基底部逆行分離，碰到分離難度較大的部位用電切割斷，若出血使用電凝止血，直到腫瘤組織徹底剝除，然后與水流涌出或用沖洗器沖出。若腫瘤較大，可將腫瘤切碎后沖出。再次將電切鏡置入，減少膀胱充盈水平，然后進行腫瘤基底肌層切取并將腫物送病理檢查。傷口和正常膀胱黏膜（1 cm處）使用電凝處理，術畢。關于輸尿管處的腫物，將靠近輸尿管口的局部腫物用電切切除，防止用電凝，有需求時置入輸尿管導管，并極力保護輸尿管口，最后在剜除輸尿管處的其余腫物。

對照組：應用TURBT，適當充盈膀胱，根據(jù)膀胱黏膜可伸展為合適，利用電切由腫瘤表面向外生部進行逐漸切除直到腫瘤基底部。使用電切切腫瘤基底肌層超出淺肌層深度至深肌層，然后將腫瘤基底部腫物送病理檢查。

1.3 術后處理與隨訪

術后，所有患者均放置雙腔氣囊導尿管（16F）。手術時未出現(xiàn)膀胱穿孔的患者，術后立即開展膀胱灌注化療：采用40 mg鹽酸吡柔吡星溶于40 ml氯化鈉溶液，在膀胱內(nèi)保留30 min再引流出體外。灌注方法：灌注化療一年18次，剛開始每周1次，共8次，然后轉(zhuǎn)換成每月1次。隨訪：參照《中國泌尿外科診斷治療指南》2016年版進行隨訪，對適合初次TURBT未徹底切除、初次電切腫物中無肌層腫瘤組織、腫瘤T1期、G3患者，在手術后4～6周開展第二次電切術，術后2年內(nèi)采用膀胱鏡復查，三個月復查一次，同時記錄是否出現(xiàn)復發(fā)的情況。術后，對腫瘤分期大于T2期或腫瘤T1、G3復發(fā)者，聯(lián)合病人的身體狀況，對病人提議開展根治性全膀胱切除術。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間對比采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間對比采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，差異有統(tǒng)計學意義為（P＜0.05）。

2 結(jié)果

兩組患者均無膀胱穿孔，沒有中轉(zhuǎn)開放手術或術后重復止血。研究組二次電切率、術中出血量、閉孔反射等明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）;術后病理分級與腫瘤T分期組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2、表3、表4。

表2 兩組術中情況及術后住院時間對比

表3 兩組術后病理分級與腫瘤T分期對比 例（%）

表4 術后隨訪情況對比 例（%）

3 討論

本研究的兩種術式比較，TUEBT對NMIBC的處理具有顯著的安全優(yōu)勢：TURBT必須重復切開腫瘤至基底部后方能準確止血，最后才能封鎖腫瘤滋養(yǎng)血管，在視線較模糊的狀態(tài)下極易過深切除進而造成致膀胱穿孔，如果保守切除，可能會使腫物遺留［4］。但TUEBT剝離腫瘤是分層解剖，標記明顯，能夠?qū)⒛[瘤基底部徹底處理，此法與“經(jīng)尿道前列腺解剖性剜除”術相似，具有安全性［5］。本研究的兩組患者在手術時失血均較少，而與對照組比較，研究組失血更少；盡管對照組未出現(xiàn)膀胱穿孔，而有一些患者切除較深，易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，影響手術進一步操作，術后住院天數(shù)也高于研究組?？紤]與TUEBT術式的安全性高，術中視線清晰，可完全切除腫物相關［6］。此外，因本研究實行剜除的腫瘤較小，大多數(shù)腫瘤都能整體取出，而且不必將腫瘤切成小塊，降低了腫瘤傳播和培植的幾率，這或許是研究組術后復發(fā)率較低的主要因素。研究組術后開展二次電切率低于對照組，由于大部分腫瘤含有肌層，可幫助辨別腫瘤分期，因此降低了二次電切率，同時減少了患者的醫(yī)療費用，防止第二次手術帶來的疼痛。TUEBT與激光剜除術的療效相似，而激光剜除術的設備價格較高，而且手術效能相對較低［7-8］。兩者相比較，TUEBT只需要雙極等離子電切設備，且價格較低，更利于基層醫(yī)院推廣。而TUEBT也有弊端，因電切環(huán)的特點，關于腫瘤的前壁與頂壁，尤其是接近膀胱頸部位的頂壁腫瘤，實行剜除時存下一定難度。

終上所述，對比TUEBT與TURBT兩種術式，兩者的安全性均比較高，術后并發(fā)癥較低，而TUEBT可完全切除腫瘤組織，層次解剖明顯，降低了二次電切率，并且降低了NMIBC的復發(fā)率。本研究由于選入的研究對象較少，而且是回顧性研究分析，所得結(jié)果需大量前瞻性對照研究來促進證實。