梁敏鋒

佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000

恙蟲(chóng)病也叫斑疹傷寒，其是恙蟲(chóng)病立克次體引起的生物性地方病，老鼠是其傳播源，且其可經(jīng)幼蟲(chóng)叮咬大面積傳染。臨床病癥主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚潰瘍、皮疹以及淋巴結(jié)腫大［1］。此病的病理特征為全身性小血管炎癥以及間質(zhì)炎癥等，其會(huì)導(dǎo)致器官水腫、細(xì)胞變性和壞死。此病發(fā)病具有顯著的季節(jié)性和地方性特點(diǎn)。皮疹癥狀不明顯，如果檢查馬虎極易引發(fā)誤診的情況［2-3］。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革，醫(yī)保制度改革也提上日程，基于臨床路徑的單病種付費(fèi)是確保治療費(fèi)用控制的重要手段。面臨著競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)院需從病種方面入手對(duì)治療費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)，不斷優(yōu)化治療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，探尋嚴(yán)重程度不同的恙蟲(chóng)病患者付費(fèi)水平，為恙蟲(chóng)病患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供可靠的參考數(shù)據(jù)［4］。本研究嘗試基于病例分型分析佛山市第一人民醫(yī)院恙蟲(chóng)病患者的住院費(fèi)用，了解其影響因素及不同病例分型間住院費(fèi)用差異，為恙蟲(chóng)病住院費(fèi)用的控制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于佛山市第一人民醫(yī)院2012年—2019年住院患者電子病歷檔案，其首頁(yè)主要診斷編碼符合疾病編碼ICD-10中恙蟲(chóng)病編碼A75.300。按國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)公布的《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》規(guī)范，采用首頁(yè)分類(lèi)法。

1.2 方法

解放軍二炮總醫(yī)院張力教授在國(guó)內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，采用模擬醫(yī)師診斷治療方法，提出以“三線四型法”對(duì)病情分型：A型（單純型）；B型（單純急癥型）；C型（復(fù)雜型）；D型（復(fù)雜危重型）。經(jīng)電腦初步判定后由感染科專(zhuān)家查閱電子病歷檔案，結(jié)合診斷和治療過(guò)程和醫(yī)療特點(diǎn)對(duì)疾病進(jìn)行分型復(fù)判。初步判定和復(fù)判存在不一致則經(jīng)多名專(zhuān)家復(fù)判確定最終結(jié)果。按患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分型，將病例劃分為4個(gè)類(lèi)型：A型（單純型）：青壯年患者多為普通、單純、慢性疾病，病種簡(jiǎn)單，易診斷，病情穩(wěn)定，無(wú)急診，一般住院患者住院天數(shù)比B型長(zhǎng)，且費(fèi)用普遍低于CD型，高于B型（一般治療）；B型（單純型）：青壯年患者以單純型、急性、需急診治療為主。C型（復(fù)雜型）：中老年患者居多，病情不單純，診斷不清或治療困難，并發(fā)癥嚴(yán)重，預(yù)后差，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高（無(wú)需搶救）；D型(復(fù)雜危重型)：病情危重復(fù)雜。有生命危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，患者有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭，需及時(shí)搶救，住院時(shí)間長(zhǎng)但短于C型，且費(fèi)用較高（及時(shí)搶救）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用皮爾遜相關(guān)性分析對(duì)各變量之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，采用多元線性回歸分析對(duì)影響恙蟲(chóng)病患者住院費(fèi)用的因素進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2012年—2019年恙蟲(chóng)病住院患者共264例，最小年齡1歲，最高年齡91歲，平均年齡（52.34±19.70）歲，患者住院費(fèi)用作直方圖分析顯示：其分布呈正態(tài)分布，見(jiàn)圖1，計(jì)算得出住院費(fèi)用的幾何均數(shù)為14 311.69元；按病例分型方法得出264名患者中A、B、C、D型分別為44例、118例、51例、51例，占16.67%、44.70%、19.32%、19.32%，人均住院費(fèi)用分別為5 394.40、9 320.65、11 712.82、36 151.79，見(jiàn)表1。

圖1 住院費(fèi)用正態(tài)分布

表1 恙蟲(chóng)病的病例分型及人均住院費(fèi)用分布

2.2 各變量間的皮爾遜相關(guān)性分析

皮爾遜相關(guān)性分析結(jié)果顯示，住院費(fèi)用與住院次數(shù)、年齡、住院天數(shù)、病例分型存在顯著相關(guān)性（r=0.221、0.251、0.731、0.399，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 各變量間的皮爾遜相關(guān)性分析

2.3 住院費(fèi)用的影響因素線性回歸分析

線性分析結(jié)果顯示，影響恙蟲(chóng)病患者住院費(fèi)用的因素有住院天數(shù)、病例分型（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 住院費(fèi)用的影響因素線性回歸分析

3 討論

采用病例分型的方法分析醫(yī)院2012年—2019年恙蟲(chóng)病患者住院費(fèi)用分布。研究得知B型病例在2012年—2019年恙蟲(chóng)病住院患者中占44.70%，由此可見(jiàn)，恙蟲(chóng)病的單純急癥病例較多（多為青壯年患者，病情簡(jiǎn)單且急，需急診治療，但生命體征仍穩(wěn)定，且不屬于疑難重癥病例，費(fèi)用通常低于其他類(lèi)型病例）。恙蟲(chóng)病是由恙蟲(chóng)病立克次體引發(fā)的傳染性疾病，是一種主要感染動(dòng)物的人畜共患病，病原體通常在動(dòng)物間傳播，在一定條件下只能感染人?；颊叨嘤幸巴庾鳂I(yè)史，潛伏期5～20天。臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，合并癥多，常可導(dǎo)致多臟器損害。本病發(fā)病急驟，有高熱、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大等癥狀表現(xiàn)。嚴(yán)重的患者會(huì)由于心臟、肺、腎衰竭而存在生命危險(xiǎn)［5-7］。

從來(lái)源方面看，病例分型源自（疾病）診斷相關(guān)分類(lèi)DRGs，其是由約翰霍普金斯大學(xué)提出的診斷分類(lèi)和疾病分類(lèi)相結(jié)合的病例分型方式。國(guó)內(nèi)馬駿教授基于此提出了疾病分類(lèi)管理的包含模式，制定了病例分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)，為疾病分類(lèi)管理奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。張力教授于2000年提出了在診斷、治療行為和思維方式基礎(chǔ)上的疾病分型，按患者的疾病情況以及對(duì)應(yīng)的診斷和治療行為特點(diǎn)，基于計(jì)算機(jī)病例分型方法，開(kāi)發(fā)了病例分類(lèi)質(zhì)量成本管理系統(tǒng)軟件。我國(guó)醫(yī)院相繼開(kāi)展了基于病例分類(lèi)的醫(yī)療質(zhì)量管理和治療費(fèi)用控制，將病情、并發(fā)癥、治療方式、轉(zhuǎn)歸等納入建立了DRGs系統(tǒng)新模式。從使用途徑方面看，病例分型不但是對(duì)治療費(fèi)用控制方法進(jìn)行探討，而且是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)存在問(wèn)題的反映?；诓±中蛯?duì)住院費(fèi)用情況進(jìn)行研究，彌補(bǔ)了單病種限價(jià)收費(fèi)未考慮疾病情況的不足。同為恙蟲(chóng)病患者，卻由于年齡、住院情況等存在差異導(dǎo)致住院費(fèi)用的不同[8-11]。從分型標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)構(gòu)構(gòu)成方面看，研究結(jié)果顯示，住院天數(shù)、病例分型是影響患者住院費(fèi)用的主要因素。這些因素都包含在病例分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中。例如，簡(jiǎn)單型AB型病例為一周內(nèi)的住院時(shí)間，復(fù)雜型CD型患者為超過(guò)一周的住院時(shí)間。復(fù)雜型D型為危重型。分析不同類(lèi)型病例的構(gòu)成可以進(jìn)一步研究住院費(fèi)用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)單型A型與復(fù)雜型D型的差異最大，而簡(jiǎn)單型A型與簡(jiǎn)單型B型的差異最小，且單純型AB型住院費(fèi)用最多的是麻醉費(fèi)用，復(fù)雜型CD型住院費(fèi)用最多的是藥品費(fèi)用。提示基于分級(jí)診療，行政部門(mén)應(yīng)確定各級(jí)醫(yī)院的治療水平，根據(jù)醫(yī)院收治的患者結(jié)構(gòu)，進(jìn)行對(duì)應(yīng)的補(bǔ)助。基層醫(yī)院收治的單純型病例較多，治療費(fèi)用構(gòu)成差異較小，更易執(zhí)行單病種付費(fèi)。三級(jí)醫(yī)院收治的復(fù)雜型病例較多，需加強(qiáng)用藥的合理性，這是控制住院費(fèi)用的重要方法。從學(xué)習(xí)和提升的角度，單病種付費(fèi)只適用于成本構(gòu)成差異不大的簡(jiǎn)單病例，只能用于按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的早期改革，DRGs付費(fèi)相對(duì)較合理和專(zhuān)業(yè)化，其可結(jié)合患者的年齡、病情、并發(fā)癥、手術(shù)方式、治療方式等進(jìn)行分類(lèi)，分組數(shù)目較多。病例分型可作為單病種付費(fèi)和DRGs付費(fèi)的過(guò)渡階段，其按病情可分為4組，較容易掌握。此外，病例分類(lèi)綜合考慮了入院條件、住院時(shí)間、并發(fā)癥、預(yù)后等因素，通過(guò)確定統(tǒng)一的入院評(píng)估分級(jí)、處理流程，行政部門(mén)可設(shè)置同一型病例的費(fèi)用上限，確保基于醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行費(fèi)用控制［12-13］。

我國(guó)價(jià)格體制不斷革新，醫(yī)療衛(wèi)生也不斷改革，對(duì)治療費(fèi)用進(jìn)行政策性調(diào)整，實(shí)施藥品零利潤(rùn)，調(diào)整大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目等價(jià)格，提升床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及治療費(fèi)用等。相關(guān)研究結(jié)果顯示，復(fù)雜型病例的藥品費(fèi)用占比較高，實(shí)施藥品零利潤(rùn)對(duì)于一些收治重癥型患者的醫(yī)院具有較大的困難。醫(yī)院應(yīng)付困難不但需要標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療診斷和治療行為，制定科學(xué)的藥物使用標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也要充分發(fā)揮藥師的作用，對(duì)用藥的合理性進(jìn)行有效評(píng)析。建立有效的補(bǔ)償機(jī)制，保證醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，醫(yī)保在可承受的范圍，不增加患者基本的治療費(fèi)用，提升醫(yī)務(wù)工作者的工作主動(dòng)性［14］。政府不僅要進(jìn)行合理的補(bǔ)償，行政部門(mén)也需按醫(yī)院的等級(jí)、醫(yī)生的技術(shù)等級(jí)、診斷和治療的難易，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院和項(xiàng)目進(jìn)行區(qū)別定價(jià)，積極鼓勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償。醫(yī)院也可從病種作為出發(fā)點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療，衡量治療成本和收入，基于病例分型對(duì)患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析。

平均住院天數(shù)反映了醫(yī)院的治療效果、醫(yī)療水平。減少平均住院天數(shù)可有效減少患者的住院費(fèi)用，減輕患者的就醫(yī)壓力。并且也減少了院外患者排隊(duì)等候住院的時(shí)間，節(jié)省了非醫(yī)療耗資，減少平均住院天數(shù)，增加固定床位出院人數(shù)，收治的患者人數(shù)更多，解決了患者“看病貴、看病難”的問(wèn)題。在確保醫(yī)療水平的基礎(chǔ)上，減少平均住院天數(shù)是目前醫(yī)院提升醫(yī)院收益的有效手段。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合感染科室的具體情況，制定平均住院天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提升門(mén)診患者的診斷正確率，確?；颊攉@得及時(shí)的診治，防止因診斷錯(cuò)誤而延長(zhǎng)住院時(shí)間，減少患者手術(shù)前和手術(shù)后的住院時(shí)間，科學(xué)合理地進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)檢查和手術(shù)安排，減少術(shù)前住院時(shí)間，護(hù)士可結(jié)合患者的實(shí)際情況，選擇社區(qū)醫(yī)院等方法減少術(shù)后住院時(shí)間，對(duì)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量高度重視，控制院內(nèi)感染和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，防止因上述原因引起住院時(shí)間的增加；提升醫(yī)院管理質(zhì)量，加強(qiáng)監(jiān)督，確保住院時(shí)間的合理減少。病例分型當(dāng)前已被應(yīng)用于醫(yī)院各個(gè)領(lǐng)域，例如績(jī)效考核、治療費(fèi)用控制以及以醫(yī)療水平評(píng)估等［15］。本文采用病例分型的方法來(lái)比較恙蟲(chóng)病患者均住院費(fèi)用差別?；诓±中偷贸鲰οx(chóng)病患者均住院費(fèi)用消耗：D型＞C型＞B型＞A型，且恙蟲(chóng)病患者平均住院費(fèi)用高達(dá)14 311.69元。由此可見(jiàn)，恙蟲(chóng)病患者給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，值得警醒的是在治療過(guò)程中要合理控制恙蟲(chóng)病患者的費(fèi)用：及時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療，即在疾病早期控制，以便防止病情加重后治療費(fèi)用的增加；要合理縮短住院時(shí)間，使出院患者在家護(hù)理，盡可能減少住院時(shí)間；合理利用醫(yī)療資源，減少上級(jí)醫(yī)院住院次數(shù)。

本研究旨在探討影響恙蟲(chóng)病患者住院費(fèi)用的因素，為基于病例分類(lèi)的恙蟲(chóng)病患者住院費(fèi)用差異提供參考。然而，研究數(shù)據(jù)僅來(lái)源于一家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，結(jié)果的可靠性較差，有待深入研究恙蟲(chóng)病病例，為醫(yī)院住院費(fèi)用的控制提供更周全的參考依據(jù)。