王航宇，魏書堂，楊文義，武利萍，徐夢陽，閆春曉，譚莉霞，董 勇，楊國威，華 靜，杜瑩瑩

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科二病區(qū)，河南 開封 475001

胃黏膜下腫瘤一般存在于胃部黏膜的下層，最常見的類型以胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等為主［1］，大部分胃黏膜下腫瘤呈良性發(fā)展，只有極少部分腫瘤存在惡化趨勢，因此，及時的診斷和治療對于胃黏膜下腫瘤患者的預(yù)后生存具有重要意義。目前臨床上一般通過手術(shù)切除的方式治療胃黏膜下腫瘤，且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，內(nèi)鏡手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，成為消化道手術(shù)中的重要技術(shù)手段。內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）是一種在黏膜下建立隧道空間，利用黏膜與肌層組織的間隙完成腫瘤的切除操作，與其他術(shù)式相比，STER能夠最大程度地保有胃黏膜的完整性，減少對黏膜組織的破壞［2］。本研究通過回顧往年案例，分析STER在臨床中的應(yīng)用效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2018年3月—2019年7月于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的58例患有胃黏膜下腫瘤的患者，其中32例接受STER治療，分為A組，26例接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療，分為B組。A組：男18例，女14例；年齡43～71歲，平均年齡（53.32±6.48）歲；腫瘤平均直徑（1.31±0.66）cm；腫瘤類型：間質(zhì)瘤19例，平滑肌瘤8例，其它5例。B組：男14例，女12例；年齡41～70歲，平均年齡（51.89±6.64）歲；腫瘤平均直徑（1.19±0.45）cm；腫瘤類型：間質(zhì)瘤15例，平滑肌瘤7例，其它4例。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理檢測確診為腫瘤；（2）腫瘤均起源于固有肌層［3］；（3）腫瘤浸潤程度或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低，未出現(xiàn)嚴(yán)重惡化或全身擴散性轉(zhuǎn)移；（4）精神及認(rèn)知水平正常，配合術(shù)后隨訪；（5）臨床資料保留完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃黏膜發(fā)生嚴(yán)重的纖維化病變；（2）心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷；（3）胃黏膜存在大面積潰瘍或嚴(yán)重感染；（4）凝血功能障礙或先天功能不足；（5）麻醉過敏；（6）患有其它惡性腫瘤。

1.2 治療方案

兩組均接受常規(guī)術(shù)前檢查，做好禁食、禁水等術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)前30 min注射抗感染藥物，安置氣管插管，患者注射麻醉藥物后取左側(cè)臥位放置于手術(shù)臺上。所有腫瘤組織均于術(shù)后送病理實驗室檢查。

1.2.1 A組行STER術(shù)：將透明帽固定于內(nèi)鏡先端部，于瘤體近端口側(cè)3～5 cm處注射由1 ml腎上腺素、10 ml注射用生理鹽水、2～3 ml亞甲藍(lán)均勻混合制成的注射液，使黏膜隆起，作縱形切口切開黏膜并伸入內(nèi)鏡，使用一次性黏膜切開刀小心分離黏膜下層和固有肌層，建立縱行隧道，到達(dá)瘤體正下方，沿著暴露瘤體的邊緣切斷腫瘤根部相連的肌纖維組織，瘤體完全剝離后，使用圈套器順縱行隧道將瘤體取出，對于較大的瘤體可以實行分塊后再取出，應(yīng)用一次性高頻治療鉗或氬氣處理隧道內(nèi)創(chuàng)面?zhèn)?，使用生理鹽水對縱行隧道內(nèi)部進(jìn)行沖洗清潔，止血和清理工作完成后，按照由遠(yuǎn)至近的順序使用金屬夾逐步封閉縱行隧道至切口處，完成切除。

1.2.2 B組行ESD術(shù)：經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查定位腫瘤位置、大小和深度，于瘤體基底部多次分散注射由1 ml腎上腺素、4 ml注射用生理鹽水均勻混合制成的注射液，等待黏膜隆起完全暴露瘤體后切開黏膜外層，使用一次性針形切開刀切開黏膜下層，后使用一次性黏膜切開刀沿瘤體根部逐步剝離，同樣使用氬氣或鉗夾進(jìn)行止血處理，完成切除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用等基礎(chǔ)信息。（2）切除與愈合情況：結(jié)合術(shù)后的超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果，比較兩組手術(shù)一次切除腫瘤的成功率，如果一次手術(shù)能夠取出完整的腫瘤組織，且術(shù)后超聲內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)有腫瘤組織殘留，則說明一次切除成功；比較兩組手術(shù)后1個月的創(chuàng)面愈合情況，胃鏡復(fù)查結(jié)果顯示病灶區(qū)域黏膜組織基本恢復(fù)平滑，無炎癥表現(xiàn)，則說明創(chuàng)口完全愈合。（3）術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后出血、腹痛腹脹、胃部穿孔以及皮下氣腫的發(fā)生率。（4）預(yù)后情況：比較兩組術(shù)后隨訪6個月的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

A組手術(shù)時長久于B組，術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費用均低于B組（P＜0.05），見表1

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別A組（n=32）B組（n=26）t P手術(shù)時長（min）79.48±10.67 71.87±9.86 2.794 0.007出血量（ml）28.79±7.69 34.07±9.85 2.293 0.026住院天數(shù)（d）8.20±1.94 10.44±1.63 4.692＜0.001住院費用（元）21 394.55±2 958.35 25 487.76±3 762.23 4.640＜0.001

2.2 切除與愈合情況

A組一次切除成功率為100.00%，B組一次切除成功率為92.31%，兩組一次切除成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個月，A組創(chuàng)口愈合率為90.61%，高于B組65.38%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組切除與愈合情況比較 例（%）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，低于B組26.92%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.4 預(yù)后情況

兩組術(shù)后6個月內(nèi)均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，預(yù)后情況良好。

3 討論

傳統(tǒng)的胃黏膜下腫瘤切除手術(shù)需要開腹完成，會對患者胸腹前側(cè)的肌肉組織產(chǎn)生不利影響，患者創(chuàng)口愈合速度慢，恢復(fù)期長，期間還會產(chǎn)生各種不適感或發(fā)生出血、感染等術(shù)后并發(fā)癥，魏海波等［4］學(xué)者研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)預(yù)后情況不佳，腫瘤的復(fù)發(fā)率達(dá)到20%以上。因此，目前臨床上多利用更為先進(jìn)的電子胃鏡等儀器在內(nèi)鏡下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)摘除腫瘤。

ESD是一種臨床常見的消化道腫瘤切除手術(shù)，通過在瘤體周圍注射藥劑將病灶直接突出暴露，來實施對瘤體的剝離和切除，該術(shù)式具有操作簡便、直接有效的特點，對胃部組織造成的影響較小，但在切開黏膜下層時容易傷及固有肌層［5］，增加恢復(fù)期發(fā)生胃部穿孔的風(fēng)險，藍(lán)燕芬等［6］學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分患者在ESD術(shù)后會發(fā)生出血，同時部分研究表明ESD不適用于浸潤性腫瘤的治療，切除后仍可能有部分腫瘤組織殘余導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)［7］，因此，ESD在臨床應(yīng)用中仍存在一定的局限性。STER是利用黏膜下層和固有肌層之間的空隙建立隧道空間，將瘤體基底部切斷后自隧道取出瘤體組織，該術(shù)式直接在固有肌層面實施腫瘤的切除操作，能夠在不傷及胃黏膜表層的情況下最大程度地將腫瘤組織全部切除，且造成的創(chuàng)口較小，更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，STER手術(shù)時長較ESD更長，但出血量、住院天數(shù)和費用均較ESD更低。STER手術(shù)具有一定的難度，要求醫(yī)師通過狹小的隧道空間完成切除瘤體、取出瘤體和止血等操作，手術(shù)視野也會受到一定限制，因此耗時較久［8］；ESD手術(shù)不需要從黏膜下進(jìn)行，瘤體位置能夠得到清晰的暴露，手術(shù)視野相對更為開闊，摘除瘤體的處理方法也更簡單。但ESD手術(shù)會在胃黏膜表面造成面積較大的創(chuàng)口，因此出血量更多，患者的住院恢復(fù)期也更長，花費的費用成本更高，STER手術(shù)基本只在隧道空間內(nèi)造成出血，不會大面積破壞黏膜表層，止血效果相比ESD更好，出血量更少，患者術(shù)后恢復(fù)速度也更快。

通過比較兩組的切除和愈合情況，本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式基本都能一次性完成對瘤體的切除，但術(shù)后STER治療的患者創(chuàng)口愈合情況更為理想。其原因在于兩種手術(shù)形成的創(chuàng)口位置和大小有所不同，ESD造成的創(chuàng)口在黏膜表層，愈合期間會直接暴露在胃液中，在胃分泌物的刺激和食物消化的影響下，創(chuàng)口需要更長的時間恢復(fù)，甚至可能會加重炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步限制愈合的速度［9］。而STER手術(shù)造成的創(chuàng)口在隧道空間內(nèi)，不會暴露在黏膜表面，排除外界環(huán)境因素的干擾，患者創(chuàng)口的恢復(fù)情況更快更好。

對比兩種手術(shù)方式并發(fā)癥的發(fā)生，本研究結(jié)果顯示，STER術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于ESD。ESD手術(shù)在切斷瘤體與固有肌層的連接時，容易破壞固有肌層，使胃黏膜變薄，胃黏膜組織本身比較脆弱，一旦受到食物沖擊或出現(xiàn)胃液滲透，黏膜破裂，極容易發(fā)生胃穿孔，加重出血情況；STER能夠?qū)ξ葛つて鸬礁玫乇Ｗo(hù)作用，總體來看，該術(shù)式并發(fā)癥的發(fā)生率更低。荊玉潔等［10］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)STER術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較ESD更低，與本研究結(jié)果一致。兩組隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，說明內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠有效控制胃黏膜下腫瘤的發(fā)展，對于未發(fā)生惡化、性質(zhì)較穩(wěn)定的良性腫瘤具有較好的治愈效果。

綜上所述，STER和ESD手術(shù)均能夠有效治療胃黏膜下腫瘤，ESD手術(shù)操作更為簡便，但STER造成的出血更少，患者術(shù)后的恢復(fù)情況更好，并發(fā)癥的發(fā)生率更低。