王 芳，魏立林

佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，臨床中全身麻醉下接受擇期外科手術(shù)治療的老年患者數(shù)量呈逐年增加趨勢(shì)。氣管插管是全身麻醉的重要技術(shù)環(huán)節(jié)，該操作不當(dāng)或時(shí)間較長會(huì)給患者帶來較大刺激，加劇應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［1］，由于老年患者缺齒、義齒、活動(dòng)牙齒甚至無齒者較多，且常伴有高血壓、冠心病等合并癥，因此在老年患者全身麻醉氣管插管操作中采用適宜的插管工具，對(duì)保障老年患者的圍術(shù)期生命安全至關(guān)重要。本研究選擇2018年5月—2019年5月間佳木斯市中心醫(yī)院收治的行氣管插管全麻擇期手術(shù)的老年患者90例作為研究對(duì)象，比較應(yīng)用Lightwand光棒、UE可視喉鏡和直接喉鏡在老年患者全身麻醉氣管插管中的優(yōu)劣差異，以供臨床參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月—2019年5月間佳木斯市中心醫(yī)院收治的90例行氣管內(nèi)插管全麻擇期手術(shù)的老年患者，簽屬麻醉知情同意書。隨機(jī)分為Lightwand光棒組（LW組）、UE可視喉鏡組（UE組）和直接喉鏡組（DLS組）各30例，LW組中男性19例，女性11例；年齡64～82歲，平均年齡（73.4±5.3）歲；體質(zhì)量平均（59.7±11.1）kg。UE組中男性17例，女性13例；年齡66～81歲，平均年齡（74.1±5.1）歲,平均體質(zhì)量（60.8±10.5）kg。DLS組中男性20例，女性10例；年齡63～80歲，平均年齡（73.1±5.5）歲,平均體質(zhì)量（60.8±10.3）kg。3組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

患者麻醉前禁食8 h，禁飲6 h；進(jìn)入手術(shù)室立即為其開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率、呼末二氧化碳（邁瑞B(yǎng)eneView T5監(jiān)護(hù)儀），入室平靜15 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。患者平臥位四頭帶固定面罩控制呼吸，去氮給氧3 min,氧流量6 L/min，麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈給予咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20113433）0.1 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H20054171）0.3μg/kg，依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H32022379）0.3 mg/kg，羅庫溴銨（河北柏奇藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20100069）0.6 mg/kg。選擇合適型號(hào)的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司）內(nèi)徑6.5～7.5 mm，60 s后行氣管插管，操作均由熟練掌握三種插管工具的同一麻醉醫(yī)師實(shí)施。

LW組：患者平臥位，光棒前端調(diào)整45～90°，使其適宜門齒-喉頭生理彎曲度，套置于氣管導(dǎo)管內(nèi)，前端光源部位放置于氣管導(dǎo)管斜面內(nèi)0.5 cm處，打開光源。麻醉醫(yī)師站在患者頭端，左手拇指置于患者口內(nèi)，適度用力提起下頜，右手持光棒從患者右口角送入口腔，通過觀察頸部紅色光斑調(diào)節(jié)光棒位置，當(dāng)紅色光斑最亮點(diǎn)到達(dá)環(huán)甲膜或條索狀光影沿氣管內(nèi)延伸時(shí)，右手固定光棒不動(dòng)，左手向下將氣管導(dǎo)管輕柔推送入氣管，右手退出光棒，套囊充氣，連接呼吸機(jī)與呼氣末二氧化碳傳感器探頭，判斷氣管導(dǎo)管位置適宜，膠帶固定，完成插管操作。

UE組：UE可視喉鏡加裝一次性透明鏡片外套，應(yīng)用金屬管芯將氣管導(dǎo)管前端塑形為60°左右，與可視喉鏡前段彎曲度一致，患者平臥位，麻醉醫(yī)師站在患者頭端，右手推開下頜后，左手持可視喉鏡放置于患者口中，沿舌面向前，經(jīng)舌腭弓和腭咽弓推進(jìn)到達(dá)咽腔，觀察顯示屏中暴露聲門裂或氣管環(huán)時(shí)，右手持氣管導(dǎo)管輕柔推送入氣管同時(shí)撥出管芯，撤出可視喉鏡，套囊充氣，連接呼吸機(jī)與呼氣末二氧化碳傳感器探頭，膠帶固定，完成插管操作。

DLS組：患者平臥，麻醉醫(yī)師站在患者頭端，左手持直接喉鏡，右手將患者頭部后仰固定，盡量使口腔、咽腔、喉腔位于一條直線，將喉鏡葉片從右口角置入患者口腔，沿舌面經(jīng)過舌腭弓和腭咽弓推進(jìn)到達(dá)咽腔，左手向前上方提拉喉鏡柄挑起會(huì)厭暴露聲門，右手將氣管導(dǎo)管沿著金屬管芯插入氣管內(nèi)，拔除管芯，退出喉鏡，套囊充氣后連接呼吸機(jī)與呼氣末二氧化碳傳感器探頭，膠帶固定，完成插管操作。三組均以呼氣末二氧化碳監(jiān)測波形為插管成功標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)時(shí)從氣管插管工具進(jìn)入口腔到氣管插管后退出口腔的時(shí)間為插管用時(shí)，3次嘗試不成功，視為插管失敗，改由上級(jí)醫(yī)師或更換其他插管工具繼續(xù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測并記錄三組患者插管前1 min（T1）、插管時(shí)（T2）、插管后1 min（T3）各時(shí)間點(diǎn)患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化；觀察并比較三組插管用時(shí)、插管成功次數(shù)、插管成功率及插管后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)比較

三組患者T1時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），DLS組T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP、HR明顯高于LW組和UE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LW組和UE組T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1和圖2。

圖1 三組各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓變化比較

圖2 三組各時(shí)間點(diǎn)心率變化比較

2.2 插管操作情況比較

LW組、UE組插管用時(shí)，明顯短于DLS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LW組和UE組插管用時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氣管插管成功LW組30例（100%），UE組30例（100%），DLS組28例（93.33%），LW組和UE組插管成功率明顯高于DLS組（P＜0.05），見表1。

表1 插管操作情況比較（±s）

表1 插管操作情況比較（±s）

注：與DLS組比較，a P＜0.05

組別LW組（n=30）UE組（n=30）DLS組（n=30）插管用時(shí)（s）15.73±0.94a 15.71±1.04a 22.85±1.22插管成功（次）30 30 28插管成功率（%）100.00a 100.00a 93.33

2.3 插管后不良反應(yīng)比較

LW組和UE組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于DLS組（P＜0.05），LW組和UE組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 插管后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（±s）

表2 插管后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（±s）

注：與DLS組比較，a P＜0.05

組別LW組（n=30）UE組（n=30）DLS組（n=30）不良反應(yīng)發(fā)生率[例（%）]1（3.33）a 1（3.33）a 8（26.67）咽喉腫痛（例）聲音嘶啞（例）口咽軟組織損傷（例）0 1 4 0 0 1 1 0 3

3 討論

氣管插管是全身麻醉中的基本操作技能，亦是治療呼吸困難、處理困難氣道的重要搶救措施。近年來隨著科技進(jìn)步，光棒、可視喉鏡等各種新型氣管插管工具在臨床麻醉中的逐步應(yīng)用，使得氣管插管操作更加迅速、安全、便捷、有效［2］。

應(yīng)用直接喉鏡插管時(shí)為了在直視下充分暴露聲門部位解剖結(jié)構(gòu)，患者頭部后仰需符合口、咽、喉腔三軸成一線的位置關(guān)系，操作者向前上方用力提拉喉鏡、挑起會(huì)厭等動(dòng)作刺激性較大，導(dǎo)致患者循環(huán)波動(dòng)大，應(yīng)激反應(yīng)加劇，且插管后不良反應(yīng)較多，老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，應(yīng)用直接喉鏡引導(dǎo)氣管插管，對(duì)老年患者圍術(shù)期安全存在嚴(yán)重威脅［3］。光棒引導(dǎo)插管,采用頸前透光技術(shù)，可為盲探插管提供可視指標(biāo)［4］，操作簡單有效，插管成功率高，對(duì)老年患者循環(huán)影響小，既能用于正常氣道，又能用于困難氣道［5］，不必要求患者頭部后仰，避免喉鏡葉片對(duì)舌根、會(huì)厭等部位刺激，能夠降低應(yīng)激反應(yīng)；不受牙齒、張口度及喉頭高度影響［6］，更加適用于肥胖、咽喉病變、頸椎活動(dòng)受限、張口困難、聲門暴露困難、缺齒、義齒及無齒的患者。UE可視喉鏡前端高分辨鏡頭采用防霧處理技術(shù)，能夠在可視屏幕中以扇形視角清晰顯示口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，實(shí)施插管操作的麻醉醫(yī)師與患者之間可保持一定的安全距離，減少交叉感染；能夠改善聲門暴露分級(jí)，因其視野前移，不需患者較大的嗅花位頭部動(dòng)作幅度就能完成插管操作。但對(duì)患者有張口度＜15 mm，口咽腔解剖結(jié)構(gòu)變異、氣道巨大腫物、嚴(yán)重頜胸黏連、下頜骨折等情況，UE可視喉鏡則不適用。本研究通過觀察LW光棒、UE可視喉鏡和直接喉鏡在老年患者全身麻醉中引導(dǎo)氣管插管過程中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，與直接喉鏡引導(dǎo)氣管插管相比較，應(yīng)用LW光棒和UE可視喉鏡，插管前后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小；插管用時(shí)明顯縮短，插管成功率高，且插管后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，LW光棒和UE可視喉鏡均值得在老年患者全身麻醉中推廣應(yīng)用，但應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，做好術(shù)前評(píng)估，選擇最優(yōu)的氣管插管工具及麻醉方案，最大程度保障老年患者圍術(shù)期生命安全。