張 軍，李俊東，趙迎威

永城市人民醫(yī)院普外科，河南 永城 476600

胃癌是臨床上常見的一種消化道惡性腫瘤，其異質(zhì)性比較強，預后比較差［1］。據(jù)統(tǒng)計胃癌的發(fā)病率占世界惡性腫瘤的第4位，其死亡率占世界癌癥的第2位［2］，我國胃癌的新發(fā)病例每年大約有40萬，胃癌的新發(fā)病例約占世界的42%，每年約有30萬胃癌患者發(fā)生死亡，已經(jīng)成為癌癥患者的一個主要死亡原因［3］。臨床上許多胃癌患者在就診時已是廣泛的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，還有就是許多胃癌患者經(jīng)手術(shù)及放化治療后似乎將腫瘤細胞已經(jīng)殺滅干凈，但經(jīng)過一段時間后好多患者的腫瘤會復發(fā)并已發(fā)生多處的轉(zhuǎn)移［4］，約4/5的胃癌患者的死亡是由于腫瘤復發(fā)及多處轉(zhuǎn)移所致［5］。TNM分期是一種有效、簡單來預測胃癌患者預后的一個指標，但也有許多不完善的地方，隨著胃癌淋巴結(jié)分期的不斷研究及深入，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在胃癌患者的預后評估中越來越受到重視［6］。本研究選取88例胃癌Ⅲ期手術(shù)后的胃癌患者為研究對象，來探討淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況對Ⅲ期胃癌手術(shù)后患者生存狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2019年3月永城市人民醫(yī)院診治的88例胃癌患者為研究對象。其中58例為男性，30例為女性；年齡25歲～78歲，平均年齡（58.2±2.4）歲。入選標準：（1）術(shù)前所選患者均經(jīng)上消化道造影、CT等影像檢查及內(nèi)窺鏡被證實為胃癌患者，且均由病理科醫(yī)師證實為腺癌患者；（2）所選患者均行手術(shù)根治切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理證實為胃癌III期患者；（3）所選患者術(shù)后出院后均進行隨訪，隨訪時間3年；（4）所選患者均有完整的病例資料及隨訪記錄。排除標準：（1）本次就診前接受過手術(shù)、放化療治療等抗腫瘤治療的患者；（2）合并自身免疫性疾病的患者；（3）隨訪時間不夠或有中斷的患者。本研究通過了我院醫(yī)學倫理委員會的審批且參與本研究的患者及其家屬都有簽署知情同意書。

1.2 方法與觀察指標

所選患者的手術(shù)切除標本都由經(jīng)驗豐富的臨床外科醫(yī)師與病理醫(yī)師嚴格依據(jù)2019版《胃癌根治術(shù)標本規(guī)范淋巴結(jié)送檢及操作中國專家共識》［7］進行淋巴結(jié)的撿?。号R床醫(yī)生按部位分組后各自固定，送達病理科12后病理醫(yī)生逐組進行淋巴結(jié)的撿取。對沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者所檢淋巴結(jié)的數(shù)目≥16枚，而有淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的患者，其淋巴結(jié)檢取的數(shù)目應(yīng)≥30枚。由甲醛固定液固定后進行脫水，然后進行石蠟包埋、切片、烤片、蘇木精-伊紅染色、封片及顯微鏡下觀察。依據(jù)2010年美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）所制定的標準對所選患者的淋巴結(jié)進行分期。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況使用淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（MLR）來表示：0為MLR0；＜0.1為MLR1；0.1～0.25為MLR2；＞0.25為MLR3。MLR的區(qū)間的間隔通過log-rank檢驗來確定。本研究所選的患者均通過電話或門診等方式來進行隨訪，術(shù)后第1年每3個月隨訪1次，術(shù)后第2年每6個月隨訪1次，術(shù)后第3年每12個月隨訪1次?？偵嫫冢∣S）與無病生存期（DFS）為預后的評估指標。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究中的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0來進行整理與分析。觀測資料中的計數(shù)資料，用例數(shù)或百分數(shù)來描述，生存資料則用中位生存期或生存率來描述。用Kaplan-Meier法建立生存模型，用Log-Rank法對胃癌患者的生存率進行分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 可能影響胃癌患者生存時間的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示年齡、腫瘤的分化程度、腫瘤的浸潤深度、淋巴結(jié)分期及MLR均是影響胃癌患者生存期的獨立危險因素，見表1。

表1 可能影響胃癌患者生存時間的單因素分析

2.2 MLR對胃癌患者預后的影響

88例胃癌患者的中位OS為32.1個月，中位DFS為24.5個月，術(shù)后3年有36例患者生存著，其生存率為40.9%。MLR0、MLR1、MLR2及MLR3 4組患者的中位OS分別是37.6個月、35.2個月、30.5個月及20.4個月，經(jīng)Log-Rank檢驗，生存率有統(tǒng)計學的差異（P=0.011），見圖1。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線分析MLR對術(shù)后胃癌患者生存狀況的影響

2.3 MLR對胃癌患者術(shù)后進行輔助化療獲益的相關(guān)性研究

本研究中胃癌患者MLR的中位值為0.24，依據(jù)此值將患者分為高MLR（45例）與低MLR（43例）。高MLR患者中接受輔助化療的患者有29例，未接受輔助化療的16例；低MLR患者中接受輔助化療的有23例，未接受輔助化療的20例。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示輔助化療能明顯提高MLR患者的生存期；而輔助化療卻不能改變低MLR患者的生存期，見圖2。

圖2 Kaplan-Meier生存曲線分析MLR與術(shù)后輔助化療的相關(guān)性

3 討論

胃癌的患病率和死亡率都非常高，大多數(shù)胃癌患者在確診時已經(jīng)到了進展期，手術(shù)根治術(shù)盡管能將部分患者的病灶給予根治，但術(shù)后仍有許多患者出現(xiàn)了復發(fā)及轉(zhuǎn)移［8］。一個精確的病理分期對是胃癌患者治療方案的決策和對其預后的判定至關(guān)重要，目前臨床上常用的胃癌分期系統(tǒng)TNM中的pN是淋巴結(jié)分期的一個重要標準，由于pN分期很容易受到患者所檢淋巴結(jié)數(shù)目的限制［9］。MLR是由Inoue等于2002年首次提出的，即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)占所有清掃淋巴結(jié)的總數(shù)的百分比，這能避免用轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)多少而所產(chǎn)生的偏差［10］。現(xiàn)有研究結(jié)果顯示MLR分期在評估胃癌患者預后方面明顯優(yōu)于絕對數(shù)量的pN分期系統(tǒng)［11］。

本研究結(jié)果顯示淋巴結(jié)pN分期和MLR都是影響胃癌患者生存期的獨立危險因素，MLR的獨立危險性更高，這是由于外科醫(yī)生的技術(shù)水平不一樣，這就會導致送檢的淋巴結(jié)數(shù)目有明顯的差異，有時不夠15枚，這會造成陽性淋巴結(jié)數(shù)目發(fā)生了明顯的偏倚，進而會影響淋巴結(jié)pN分期對胃癌患者預后判斷的準確性［12］。大量的研究結(jié)果均表明MLR能預防pN分期偏移和更好地評估胃癌患者預后，但至今對MLR的分界點在中國還沒有達成一個統(tǒng)一的意見，許多研究吧MLR的閾值設(shè)定在0.2～0.3，并證實了高MLR患者的生存率明顯低于低MLR患者［13］。本研究結(jié)果顯示MLR的高低是影響Ⅲ期胃癌患者生存率的一個獨立危險因素，這一結(jié)果是對上述的進一步證實。輔助化療是許多胃癌患者手術(shù)治療后的一種標準的輔助治療方式，大量的研究均顯示手術(shù)后的輔助化療能明顯降低胃癌患者的復發(fā)率，延長患者的生存期，也有一些研究顯示許多手術(shù)后的胃癌患者對化療的耐受性很差，并不適合化療，如何判定哪些手術(shù)后的胃癌患者適合化療，目前尚無明確的報道。本研究結(jié)果顯示高MLR患者接受輔助化療能明顯提高胃癌患者的生存期，卻不能改變低MLR患者的生存期。

綜上所述，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為Ⅲ期胃癌患者手術(shù)后生存狀況的一個獨立危險因素，胃癌患者的生存時間高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率患者明顯低于低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率患者。手術(shù)后輔助化療能使高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率胃癌患者的生存時間得到明顯的延長。