孔芳草，付叢會，李小通，肖琴琴，文靜

近年來，反重力跑臺訓練系統(tǒng)作為一種新型高科技運動訓練方式，逐漸應用于康復醫(yī)學領(lǐng)域，并引起廣泛關(guān)注。反重力跑臺主要由跑臺系統(tǒng)和氣壓系統(tǒng)兩部分組成，跑臺系統(tǒng)可調(diào)節(jié)運動時的速度和坡度，氣壓裝置可通過對密閉艙內(nèi)氣壓進行調(diào)節(jié)達到減小重力作用的目的，這實際是一種減重平板步行訓練(Body Weight Support Treadmill Training，BWSTT)，BWSTT可通過部分減重和運動平板的強制性步行，對患者負重、平衡和邁步等進行綜合訓練[1]，改善患者的下肢運動能力。目前反重力跑臺主要集中應用于運動康復領(lǐng)域，包括下肢運動損傷康復和骨科術(shù)后的早期應力負重訓練，外周神經(jīng)損傷引起的下肢步行能力改變的矯正訓練，肥胖患者的有氧訓練等[2]，關(guān)于其應用于老年腦卒中患者步行訓練的研究并不多。本研究通過反重力跑臺系統(tǒng)對老年腦卒中患者進行減重步行訓練，觀察患者平衡能力及步行能力的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年3月在我院住院治療的60例老年腦卒中患者，須符合中國腦血管疾病分類2015制定的診斷標準[3]，經(jīng)顱腦CT或MRI證實為腦出血或腦梗死[4]，首次發(fā)病，年齡65～90歲。入選標準：具有步行功能障礙，患側(cè)下肢的Brunnstrom功能分期不低于Ⅳ期；患側(cè)下肢痙攣狀態(tài)在改良Ashworth 分級2級或以下；患者功能性步行量表(Functional ambulation category scale，F(xiàn)AC)分數(shù)≥2分。排除標準：生命體征不穩(wěn)定，嚴重心、腦、腎疾病及惡性腫瘤患者；并發(fā)其他影響步行能力的神經(jīng)、肌肉、血管、骨關(guān)節(jié)疾病等，如帕金森病、骨折等；嚴重的認知、視聽覺障礙,導致患者無法聽從治療師的指導的或拒絕參加研究者。符合上述標準的60例老年腦卒中患者，參照隨機數(shù)字表法隨機分為研究組和對照組，每組30例。2組間年齡、性別、偏癱側(cè)及病程等一般資料比較均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組均予以常規(guī)康復訓練，主要以肌力訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練、神經(jīng)發(fā)育學療法為主；具體訓練方式包含主動和被動運動、牽拉訓練、平衡訓練、下肢負重訓練、步行訓練、ADL訓練等。40min/次，1次/d、5d/周,共治療12周。對照組予以常規(guī)步行訓練，研究組加用反重力跑臺系統(tǒng)進行步行訓練。入組前通過宣教告知患者實驗目的及要求，并說明訓練過程中可能出現(xiàn)的問題或不適等。①對照組：常規(guī)康復訓練完成后，前期治療師在雙杠內(nèi)對患者進行步行周期分解訓練，包括邁步相、支撐相穩(wěn)定、重心轉(zhuǎn)移、步行整合等?；颊卟叫蟹€(wěn)定后保障安全前提下在治療大廳進行步行節(jié)律訓練和姿勢糾正等，由輔助步行過渡到獨立步行?？紤]到老年患者年齡較大，訓練時根據(jù)患者情況逐漸增加每日訓練時間，最多增至20min。1次/d、5d/周,共治療12周。②研究組：常規(guī)康復訓練完成后，使用AlterG M300反重力跑臺系統(tǒng)進行步行訓練。治療師在透明氣囊外觀察患者步態(tài)進行指導，并提醒患者根據(jù)傳送帶速度調(diào)整至合適的步頻和步幅，患者也可通過屏幕觀察到下肢運動狀態(tài)進行自我調(diào)整。跑臺速度應根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)，一般從0.1m/s開始,在保證患者安全及承受程度前提下,逐漸提高速度；初始階段減重40%，根據(jù)患者下肢負重能力的增強及步行能力的恢復情況，逐漸減少至10%～0%[5-6]。考慮老年患者的運動安全因素，每次訓練前詢問患者身體情況，并于訓練前后記錄患者血壓及心率，若心率超過年齡標準化最高心率的75%、血壓超過180/110 mmHg，或出現(xiàn)胸前區(qū)不適、頭暈等癥狀時，應立即停止訓練[7-8]，并關(guān)注患者后續(xù)情況以進行訓練量的調(diào)整。訓練時間從10min開始，根據(jù)患者恢復及適應情況增至20min，每日總治療時間與對照組保持一致。1次/d、5d/周，共治療12周。

1.3 評定方法 采用盲法評定，由課題組外治療師于訓練前及訓練12周后，采用 Berg平衡量表(the Berg Balance Scale,BBS)、Tinetti步態(tài)量表(Tinetti Balance and Gait Analysis,TGA)量表進行評定，訓練前、訓練4周、8周及12周后，采用10m最大步行速度(Maximum Walking Speed,MWS)評定步行速度。①平衡功能評定采用BBS評定患者靜、動態(tài)平衡能力，共包括14項與平衡相關(guān)的評估項目，滿分56分，評分越高，表示平衡能力越好。②步行質(zhì)量評定采用TGA量表，包括平衡和步態(tài)測試兩部分，滿分28分。其中平衡測試有9個項目，滿分16分，步態(tài)測試有8個項目，滿分12分。③步行速度評定采用10m步行實驗測試患者最大步行速度。測試3次取最快一次時間記錄，并計算最大速度值。單位為(m/s)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者訓練前后平衡能力及步行質(zhì)量結(jié)果比較 治療12周后，2組BBS及TGA評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且研究組更高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者訓練前后BBS及TGA評分比較 分，

2.2 2組患者訓練前及訓練后不同時間最大步行速度結(jié)果比較 治療后，2組最大步行速度在治療后各時間點均較治療前明顯提升(P<0.05)，且研究組在治療4周、8周及12周時，步行速度提升均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后步行速度比較

3 討論

腦卒中發(fā)生后，通常由于偏癱側(cè)下肢肌力減退、平衡能力降低、本體感覺減弱或異常模式等原因，造成患者步行功能障礙，主要表現(xiàn)為步態(tài)異常、行走速度緩慢、費力、步行穩(wěn)定性差等。步行能力的降低大大增加了日?；顒又械乃さ癸L險，影響患者活動能力和生活質(zhì)量[9]，因此，腦卒中后步行功能的恢復一直是康復治療的重要內(nèi)容。

隨著年齡的增長，老年人機體功能逐漸下降，體力衰退，加之各種并發(fā)癥引起疼痛、不適使得患者對康復訓練耐受力低，難以完成每日過高強度的訓練，相對于青年卒中患者，老年患者步行訓練難度大，效果不佳[10]。目前老年患者發(fā)病后多居家或在養(yǎng)老機構(gòu)，重新參與社會活動的愿望和需求較低，康復訓練缺乏主動性,部分具有步行能力的患者長期依賴輪椅作為移動工具，導致平衡能力逐漸降低，步行功能減弱甚至喪失，產(chǎn)生廢用綜合征[11]，加重家屬及護工的負擔。

在腦卒中傳統(tǒng)康復步行訓練中，治療師通過使用各種神經(jīng)發(fā)育學技術(shù)誘發(fā)下肢各關(guān)節(jié)的分離運動，對患者下肢負重、平衡能力、邁步動作、重心轉(zhuǎn)移等進行單獨強化訓練后，再進行運動模式的再學習，訓練時常需借助拐杖等輔助器具或在平行杠內(nèi)進行，這種常規(guī)步行訓練在老年患者中應用難度大，安全性不高，對患者平衡和步行功能的改善效果并不明顯。反重力跑臺系統(tǒng)實際上是一種減重平板步行訓練。已有研究證實，減重步行訓練相對傳統(tǒng)步行訓練能有效改善腦卒中患者步行能力，在提高患者步行速度、改善步長對稱性方面效果更好[12]。步行速度是一項能綜合反映老年人軀體活動能力及腦卒中后步行能力恢復變化全過程的客觀指標[13-14]。跑臺運動時傳送帶迫使患者自動協(xié)調(diào)下肢肌肉不斷完成向前邁步等隨意運動[15]，形成強化患側(cè)下肢邁步的任務(wù)訓練，同時治療師根據(jù)患者恢復情況不斷加快跑臺步行速度，當達到強制性使用的訓練強度和重復頻率，能有效激活訓練部位損傷灶周圍皮質(zhì)運動區(qū)的重塑[16-18],促進中樞神經(jīng)的代償、重組和功能的恢復，從而克服患側(cè)下肢的習得性廢用，改善步行能力。腦卒中后步態(tài)異?？赡苁窃斐苫颊卟叫兴俣让黠@降低的重要原因之一[19]。步行訓練過程中常出現(xiàn)對患者負重、平衡、邁步等步行要素訓練完成后，在進行步行時發(fā)現(xiàn)患者步行速度緩慢、步態(tài)異常明顯，這可能是由于患者在真實復雜的步行環(huán)境中不能將之前的成分性訓練成果有效組合[20]，難以完成相對完整、連續(xù)的步行周期。跑臺傳送帶在患側(cè)支撐相末期使髖關(guān)節(jié)屈肌和腓腸肌被動過伸牽拉引起肌肉收縮，從而產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)跖屈的動力，加快了患側(cè)肢體向前擺動，縮短患腿邁步時健側(cè)下肢支撐時間，有助于糾正步態(tài)的不對稱性；反重力跑臺系統(tǒng)結(jié)合步行三要素(負重、平衡、邁步)進行綜合訓練，相對于傳統(tǒng)步行訓練方式，更注重對雙下肢協(xié)調(diào)及步行的連續(xù)性訓練[21-22]，本研究結(jié)果顯示，治療12周后，研究組TGA評分及最大步行速度均較治療前明顯提高,且改善幅度顯著優(yōu)于對照組,并且數(shù)據(jù)顯示,患者的最大步行速度恢復隨著訓練時間的延長不斷提升。表明反重力跑臺訓練對改善患者偏癱步態(tài)及提高步行速度具有顯著作用。

老年腦卒中患者下肢康復主要以提升運動功能和體力，增強平衡能力，預防和減少摔倒為目的[8]。本研究結(jié)果表明，研究組平衡能力改善顯著優(yōu)于對照組。在傳統(tǒng)康復治療中，老年患者常因擔心跌倒而對步行訓練產(chǎn)生恐懼心理[23]，因此，在設(shè)計老年患者訓練方案時應注重考慮安全性，提高患者的心理支持有利于康復訓練的開展。反重力跑臺系統(tǒng)在密閉氣囊內(nèi)進行下肢訓練，降低了老年患者步行訓練中跌倒的風險，與傳統(tǒng)步行相比，患者疲勞感較低，可進行持續(xù)性訓練，增加了實驗的安全性和患者的依從性；同時低重力環(huán)境可支撐患者體重，減輕患側(cè)下肢負荷,步行的難度大大降低[24-25]，患者在健側(cè)下肢向患側(cè)下肢的重心轉(zhuǎn)移過程中，能夠更好地控制和維持軀干穩(wěn)定性，對改善其動態(tài)平衡能力具有積極作用。

綜上所述，使用反重力跑臺進行減重步行訓練能夠幫助改善老年腦卒中患者的平衡能力及步行能力，這與王文清等[26]的研究結(jié)果的一致的，需要強調(diào)的是，反重力跑臺訓練前仍應注重前期常規(guī)康復的重要性，加強患者下肢功能的訓練，后期結(jié)合使用反重力跑臺可能取得較好效果。老年卒中患者的康復相對長期、緩慢且復雜,如何設(shè)計合理的、適合老年患者的個性化治療方案,優(yōu)化治療效果和延長患者在今后長期生活中繼續(xù)受益周期,還有待于進一步研究。