吳曉青，張 偉，金日升，賈曉娜，孟昭剛

肺大皰又稱肺大泡，指各種原因?qū)е路闻輧?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，相互融合并在肺組織中形成了直徑>1 cm的含氣囊腔。研究發(fā)現(xiàn)，肺大皰是原發(fā)自發(fā)性氣胸發(fā)作和復發(fā)的主要危險因素,而氣胸引起的劇烈胸痛和呼吸困難可能引起空中失能，嚴重威脅空中安全[1-2]，因此及時發(fā)現(xiàn)自發(fā)性氣胸的潛在危險和致病因素十分重要，但以往除了對自發(fā)性氣胸的個案報道外，對飛行人員肺大皰的篩查情況的報道卻極為少見。

既往軍事飛行療養(yǎng)員大體檢的常規(guī)胸部檢查為X 線片，2020 年為應(yīng)對新冠疫情，療養(yǎng)中心對全部療養(yǎng)人員進行了胸部低劑量CT 普查，與X 線片相比，CT 能夠更加準確地觀察到肺大皰的位置，數(shù)量和與周圍組織的關(guān)系，觀察到X 線攝片難以顯示的大泡[3]。本課題對1636 例至中心療養(yǎng)的軍事飛行人員的胸部CT 檢查結(jié)果進行調(diào)查分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2020 年7～12 月在青島特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)的軍事飛行人員。納入標準：療養(yǎng)期間完成大體檢且飛行機種為轟炸機、殲擊機、運輸機及直升機的空軍、海航、陸航及武警軍事飛行人員。排除標準：療養(yǎng)期間未完成大體檢和/或飛行機種為無人機飛行員。最終納入研究的1636 例軍事飛行人員，均為男性，年齡22～57（34.46±10.43）歲。

1.2 方法

1.2.1 CT 檢查 使用飛利浦Brilliance64 排螺旋CT 進行掃描，被檢者取仰臥位，于呼氣末屏氣掃描，掃描范圍自肺尖至肺底，先進行平掃，然后進行增強掃描，對患者的結(jié)節(jié)區(qū)域及周圍器官進行薄層掃描。

1.2.2 資料收集 通過查閱1636 例納入研究的療養(yǎng)員的電子療案資料，收集年齡、身高、體重、飛行時間、機種及肺大皰檢出情況（位置、大?。┑荣Y料，分組整理分析。對于吸煙數(shù)據(jù)，采用對部分療養(yǎng)科室發(fā)放調(diào)查問卷的形式收集。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺大皰分布位置及數(shù)量 1636 例飛行人員中共檢出肺大皰64 例，檢出率為3.91%，形成位置以肺上葉居多，26 例雙肺均出現(xiàn)肺大皰（表1）。

2.2 不同年齡組肺大皰檢出情況 按不同年齡分層比較，顯示隨年齡增長，肺大皰的檢出率增高，50 歲以上組肺大皰的檢出率最高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=30.798，P<0.01）。

2.3 不同機種飛行人員肺大皰檢出情況 不同機種飛行人員肺大皰檢出率存在顯著差異（χ2=9.817，P<0.05）。運輸機、殲擊機肺大皰檢出率高于直升機、轟炸機。見表2、3。

2.4 不同飛行時間飛行人員肺大皰檢出情況 按不同飛行時間分層比較，顯示隨飛行時間的延長，肺大皰的檢出率增高，飛行時間5000 h 以上組肺大皰的檢出率最高，（χ2=30.798，P<0.01）。見表4。

表3 不同機種飛行人員肺大皰檢出情況

表4 不同飛行時間人員肺大皰檢出情況

2.5 吸煙與否對肺大皰檢出情況的影響 吸煙飛行人員中肺大皰檢出率為4.9 %，不吸煙飛行員肺大皰檢出率為1.8 %，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 吸煙與不吸煙飛行人員肺大皰檢出情況

2.6 檢出與未檢出肺大皰飛行人員BMI 水平比較 檢出肺大皰飛行人員(n=64)BMI 平均值為23.31±2.43，未檢出肺大皰飛行人員(n=1572)BMI 平均值為22.91±2.67，差異無統(tǒng)計學意義（t'=1.287，P>0.05）。

2.7 轉(zhuǎn)歸 對所有肺大皰直徑>10 mm 以上者進行肺功能檢查，均未見異常。其中1 例一年前已因肺大皰行肺大皰切除術(shù)，本次復查切除側(cè)未見復發(fā)。另外1 例由于雙肺尖多發(fā)肺大皰，最大直徑>30 mm，結(jié)論暫時飛行不合格，轉(zhuǎn)入上級體系醫(yī)院行低壓氧艙檢查，進一步明確飛行鑒定結(jié)論。

3 討論

肺大皰破裂是自發(fā)性氣胸的主要發(fā)病原因，其形成可能與非特異性炎癥引發(fā)細支氣管纖維組織增生、瘢痕、肺彈力纖維先天發(fā)育不良、萎縮以及遺傳因素等有關(guān)[4]。在飛行過程中,+Gz 期間膈肌下降,肺因被動牽拉而導致肺表面張力增大,臟層胸膜隨之拉伸變薄;加壓呼吸期間肺內(nèi)氣體壓力急劇增加;遇到座艙減壓時,肺內(nèi)氣體迅速膨脹,以上3種情形均可引起肺表面肺大皰破裂,從而產(chǎn)生自發(fā)性氣胸。氣胸在高空低氣壓環(huán)境中由于氣體膨脹,造成縱隔移位,可加重呼吸困難;甚至擠壓心臟,影響心臟泵血功能;氣胸還可以引起劇烈疼痛,引起空中失能,嚴重威脅飛行安全,甚至導致機毀人亡[5]。因此，了解肺大皰在飛行人員中的發(fā)病情況、職業(yè)相關(guān)因素，并采取針對性干預措施，對消除氣胸的潛在危險十分必要。

目前關(guān)于人群中肺大皰的發(fā)病情況尚無明確報道。近期來自荷蘭的一篇報道[6]，通過法醫(yī)對130 例無基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病的尸檢病例胸部CT 掃描以判斷肺大皰對潛水的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺大皰的發(fā)生率達33.8%，但大多數(shù)肺大皰直徑<10 mm，無>20 mm 的病變。提示人群中肺大皰的發(fā)生率可能被嚴重低估。但在本研究中肺大皰的發(fā)生率僅為3.7%，根據(jù)不同年齡分組，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，肺大皰的發(fā)生率增加，推測兩者的差異可能來自年齡因素。本研究結(jié)果提示，肺大皰以肺上葉及雙肺多發(fā)常見，這是由于在肺的發(fā)育過程中，上葉肺實質(zhì)生長速度快于其脈管系統(tǒng)，致使上葉及肺尖部缺血相對較重，肺泡發(fā)育不完善，在肺泡內(nèi)壓力過高時，易導致肺泡破裂形成氣胸[7]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺大皰的發(fā)生于年齡、飛行時間均相關(guān)，隨著年齡、飛行時間的增長，肺大皰的檢出率增加，提示職業(yè)因素對肺大皰的發(fā)生、發(fā)展可能有影響；在對不同機種飛行人員肺大皰檢出情況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，飛機機種與肺大皰的發(fā)生相關(guān)，運輸機（5.21%）和殲擊機（4.88%）明顯高于轟炸機（2.59%）。

不同飛機飛行高度、座艙密封性、飛行負荷、飛行時間均存在差異。殲擊機飛行高度高，機動性強，載荷大，加壓呼吸時由于支氣管、肺泡及肺大皰內(nèi)壓力驟增；在加速度作用下，膈肌下降、肺受牽拉可出現(xiàn)變形，臟層胸膜變薄，原有肺大皰或其他薄弱環(huán)節(jié)更容易破裂。座艙迅速減壓是，肺大皰內(nèi)氣體迅速膨脹，破裂風險大大增加[8]。另外，運輸機飛行人員中肺大皰檢出率較高可能與其工作時間長，強度大有關(guān)。

本研究還提示，軍事飛行人員中吸煙者肺大皰的檢出率明顯高于非吸煙者（需要指出的是，因客觀原因調(diào)查問卷發(fā)放是只在部分科室的療養(yǎng)員中進行，可能造成結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚），可能與吸煙造成的肺部炎癥反應(yīng)有關(guān)，目前吸煙導致氣胸的機理尚未明確，但研究發(fā)現(xiàn)，氣胸和吸煙之間存在明顯的關(guān)聯(lián)，且戒煙可以降低氣胸復發(fā)的概率。吸煙是目前唯一被證明的自發(fā)性氣胸的復發(fā)相關(guān)因素[4]。此外，盡管有研究認為BMI 是原發(fā)性自發(fā)性氣胸的危險因素[9],但本組數(shù)據(jù)未顯示BMI 與肺大皰的檢出存在相關(guān)性，可能與研究對象的特殊性有關(guān)，原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于30 歲以下體型瘦長的青少年，而飛行員招飛體檢已淘汰胸片顯示肺大皰或氣胸人群，前者發(fā)病原因更偏重先天因素，而后者與后天因素亦密切相關(guān)。

綜上所述，在軍事飛行人員中肺大皰的發(fā)生與年齡、飛行時間、機種、是否吸煙均存在關(guān)聯(lián)，飛行職業(yè)環(huán)境因素在肺大皰形成中的影響有待進一步闡明。雖然大多數(shù)肺大皰患者無癥狀，但肺尖部或胸膜下較大直徑的肺大皰對飛行人員構(gòu)成潛在威脅，肺大皰與正常呼吸樹之間的溝通是飛行鑒定的重點。如果無其他肺部疾病，且肺大皰與氣道溝通良好，可在通過低壓艙檢查后放飛[10]。