王 穎，王蘭英

（天津市第一中心醫(yī)院肝膽外科，天津 300192）

肝硬化（cirrhosis of liver）是臨床常見(jiàn)的疾病，病因復(fù)雜，且患者長(zhǎng)期門(mén)靜脈高壓易并發(fā)消化道出血[1]。肝硬化并消化道出血患者病情進(jìn)展快，肝組織嚴(yán)重缺氧，如果不及時(shí)止血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成死亡，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。研究指出[3]，出血次數(shù)的增加與病死率呈正相關(guān)。故臨床及時(shí)有效止血治療的同時(shí)，輔以有效的護(hù)理干預(yù)，降低再出血率，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。臨床護(hù)理路徑是指為某類(lèi)特殊患者制定的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理計(jì)劃模式，可給予患者預(yù)見(jiàn)性和主動(dòng)的護(hù)理干預(yù)[4]。目前，關(guān)于臨床護(hù)理路徑在肝硬化并消化道出血換中的應(yīng)用研究較多，但已有研究結(jié)果受到樣本量、地區(qū)及研究對(duì)象等因素的限制，研究結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)[5，6]。本研究結(jié)合2019 年10 月～2020 年10 月我院接診的74 例肝硬化并消化道出血患者臨床資料，研究臨床護(hù)理路徑對(duì)肝硬化并消化道出血患者護(hù)理的效果及肝功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2020 年10 月天津市第一中心醫(yī)院接診的74 例肝硬化并消化道出血患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各37 例。對(duì)照組男性20 例，女性17 例；年齡29～65 歲，平均年齡（47.45±6.10）歲。觀察組男性22 例，女性15 例；年齡30～63 歲；平均年齡（48.01±5.78）歲。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合肝硬化合并消化道出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②均經(jīng)胃鏡確診[8]；③依從性良好，能配合護(hù)理干預(yù)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②消化性潰瘍穿孔、腸梗阻與急性腸炎；③認(rèn)知功能障礙，無(wú)法正常交流者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：①觀察患者生命體征，并詳細(xì)記錄，正確評(píng)估患者病情；②遵醫(yī)囑完成基礎(chǔ)操作（吸氧、用藥），配合醫(yī)生進(jìn)行急救；③術(shù)后告知患者注意事項(xiàng)，科學(xué)合理指導(dǎo)患者飲食，囑咐患者按時(shí)到院復(fù)查；④對(duì)于煩躁、不安等負(fù)面情緒患者，做好安撫和開(kāi)導(dǎo)工作。觀察組實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)，具體方法如下。

1.3.1 制定臨床護(hù)理路徑計(jì)劃表 由主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)共同結(jié)合患者具體病情和個(gè)體差異，制定臨床護(hù)理路徑表，以路徑表為時(shí)間橫軸，以入院急救、住院期間（健康教育、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、預(yù)防再出血）、出院計(jì)劃為縱軸。

1.3.2 臨床護(hù)理路徑計(jì)劃 ①入院急救：患者入院后，快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)吸氧和補(bǔ)液；②在急救的同時(shí)向患者講解出血機(jī)制[9]、止血方式、止血目的以及注意事項(xiàng)，耐心解釋相關(guān)檢查重要性，取得患者的信任，消除患者擔(dān)心和恐懼心理，急救配合各項(xiàng)檢查、治療以及護(hù)理；③護(hù)理人員快速清除患者呼吸道、口腔內(nèi)血液，使其保持呼吸通暢；④急救結(jié)束后，護(hù)理人員向患者講解醫(yī)院環(huán)境，告知住院須知，鼓勵(lì)家屬給予患者精神關(guān)切和安慰，使其保持良好的治療心態(tài)；⑤病情穩(wěn)定可進(jìn)食溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)和軟質(zhì)食物，禁食堅(jiān)硬、粗糙以刺激或損傷消化道食物，同時(shí)限制蛋白質(zhì)和水的攝入量；⑥仔細(xì)觀察嘔血、大便情況，如果存在再出血情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救，密切關(guān)注患者狀態(tài)以預(yù)防再出血的發(fā)生；⑦出院計(jì)劃：出院前1 天對(duì)患者病情進(jìn)行再次全面評(píng)估，依據(jù)治療效果，給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理指導(dǎo)，并囑咐其嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，此外重點(diǎn)講解再出血征象和緊急應(yīng)對(duì)措施。出院當(dāng)天做好出院指導(dǎo)，告知家庭自我監(jiān)測(cè)的重要性，講解家庭健康教育和注意事項(xiàng)，并留取患者聯(lián)系方式，定時(shí)進(jìn)行隨訪，了解情況。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組靜脈通道建立時(shí)間、血壓恢復(fù)正常時(shí)間、再出血發(fā)生率、肝功能指標(biāo)[血清總膽紅素（TBiL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（ALB）]、并發(fā)癥（腹痛、肝性腦病、腹膜炎、肝腎綜合征）發(fā)生率以及護(hù)理滿(mǎn)意度。

1.5 護(hù)理滿(mǎn)意度 采用護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表[10]，90 分以上為滿(mǎn)意，60～90 為一般，60 分以下為不滿(mǎn)意，滿(mǎn)分為100 分，滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救指標(biāo)比較 觀察組靜脈通道建立時(shí)間、血壓恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組急救指標(biāo)比較（，min）

2.2 兩組再出血發(fā)生情況比較 觀察組再出血發(fā)生率為5.41%（2/37），低于對(duì)照組的16.21%（6/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.618，P=0.008）。

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較 兩組干預(yù)后血清TBiL、AST、ALT 低于治療前，ALB 高于治療前，且觀察組AST、ALT、TBiL 均低于對(duì)照組，ALB 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較 觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3 討論

肝硬化并發(fā)消化道出血病情危急，并發(fā)癥多，如果不及時(shí)予以有效的治療和護(hù)理，可能造成呼吸道梗阻、休克等，甚至造成不良預(yù)后[11]。傳統(tǒng)護(hù)理方法缺乏針對(duì)性，存在一定的應(yīng)用局限性。臨床護(hù)理路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方法，依據(jù)患者病情制定護(hù)理計(jì)劃，從入院到出院各個(gè)時(shí)間段內(nèi)完成相應(yīng)的護(hù)理，化被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)，促進(jìn)各項(xiàng)護(hù)理流程趨于規(guī)范化，準(zhǔn)確化[12，13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組靜脈通道建立時(shí)間、血壓恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示臨床護(hù)理路徑干預(yù)可促進(jìn)急救順利開(kāi)展，快速給予急救處理，促進(jìn)患者血壓恢復(fù)。同時(shí)觀察組再出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明在肝硬化并消化道出血患者中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑干預(yù)可預(yù)防再出血發(fā)生，降低再出血發(fā)生率，該結(jié)論與Wang N 等[14]研究大致相近，表明臨床護(hù)理路徑干預(yù)具有一定的臨床應(yīng)用效果。此外，本研究中兩組干預(yù)后血清TBiL、AST、ALT 低于治療前，ALB 高于治療前，且觀察組AST、ALT、TBiL 均低于對(duì)照組，ALB 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示臨床護(hù)理路徑干預(yù)可改善患者肝功能指標(biāo)，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，發(fā)揮一定的保肝作用。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明臨床護(hù)理路徑可控制并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，預(yù)防并發(fā)的發(fā)生，為患者的臨床預(yù)后奠定基礎(chǔ)，該結(jié)論與周弘麗[15]研究基本一致。觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明在肝硬化并消化道出血患者中開(kāi)展臨床護(hù)理路徑可促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理滿(mǎn)意度，為護(hù)理和治療提供條件，從而確保良好的臨床治療療效。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑可促進(jìn)肝硬化并發(fā)消化道出血患者急救，縮短血壓恢復(fù)時(shí)間，降低再出血發(fā)生率，改善肝功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。