韓 寧，呂錫宏，李 萌，王 超

（上海市松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 201600）

手足口?。╤and,foot and mouth disease）長(zhǎng)期位居兒童傳染病發(fā)病率首位，嚴(yán)重影響兒童身體健康[1]。手足口病由多種基因型別腸道病毒引起，各型別之間無(wú)交叉免疫，病原譜隨著時(shí)間會(huì)發(fā)生變化，增加衛(wèi)生部門的防控壓力[2，3]。手足口病常在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)等集體場(chǎng)所發(fā)生聚集，甚至出現(xiàn)暴發(fā)[4]。松江區(qū)為上海的郊縣，流動(dòng)人口多，以造成手足口病的傳播，疾控部門及醫(yī)療系統(tǒng)面臨巨大的防治壓力。本文通過(guò)收集2016 年～2020 年上海市松江區(qū)手足口病聚集性疫情和病原學(xué)數(shù)據(jù)，分析流行特征和病原體構(gòu)成，探索本地流行規(guī)律，為進(jìn)一步探索防控措施，減少聚集疫情和暴發(fā)疫情提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016 年1 月1 日～2020 年12 月31 日上海市松江區(qū)疾控中心調(diào)查人員參與并處置的松江15 個(gè)街道（鎮(zhèn)）上報(bào)的手足口病聚集性疫情，調(diào)查數(shù)據(jù)包括疫情例數(shù)、發(fā)生場(chǎng)所、發(fā)病數(shù)和病原學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果等數(shù)據(jù)。各上報(bào)單位嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等有關(guān)法律法規(guī)。數(shù)據(jù)質(zhì)控通過(guò)“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”導(dǎo)出病例相關(guān)數(shù)據(jù)，調(diào)查人員定期現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。本研究涉及集體單位（學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)）手足口病聚集性疫情，在疫情處置過(guò)程中，給疫情單位出示《疫情處置告知書》，相關(guān)單位簽字表明知情同意。

1.2 方法 根據(jù)《手足口病聚集性和暴發(fā)疫情處置工作規(guī)范（2012 版）》[6]確定標(biāo)本采樣方法，采集患者的生物樣本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）開展CV-A16、EV-A71 等腸道病毒核酸檢測(cè)。陽(yáng)性樣本送往上海市疾中心復(fù)核。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源于《手足口病診療指南（2010 版）》[5]；聚集性疫情定義：手足口病聚集性疫情定義來(lái)源于《手足口病聚集性和暴發(fā)疫情處置工作規(guī)范（2012 版）》[6]。平均每起疫情的發(fā)病數(shù)=全年手足口病發(fā)病例數(shù)/疫情起數(shù)；病例罹患率=集體單位手足口病聚集性發(fā)病例數(shù)/發(fā)生疫情的集體單位波及人數(shù)×100%；每家單位發(fā)生疫情頻次=手足口病疫情起數(shù)/機(jī)構(gòu)數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016 和SPSS 18.0 對(duì)數(shù)據(jù)分別整理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016 年～2020 年上海市松江區(qū)手足口病聚集性疫情概況 2016 年～2020 年上海市松江區(qū)共報(bào)告手足口病聚集性疫情678 起，涉及病例2539 例，占同期總報(bào)告病例的16.05%（2539/15817），其中輕癥2538 例，重癥1 例，無(wú)死亡病例，平均每起疫情的發(fā)病數(shù)為3.74 例，平均罹患率為0.84%，見表1。

表1 2016 年～2020 年上海市松江區(qū)手足口病聚集性疫情概況（n，%）

2.2 流行特征

2.2.1 2016 年～2020 年上海市松江區(qū)手足口病聚集性疫情時(shí)間分布 2016 年～2020 年手足口病聚集性疫情數(shù)依次為244、170、136、111、17 起，呈逐年減少趨勢(shì)。除2020 年外，2016 年～2019 年手足口病聚集性發(fā)病有明顯的高峰期和低谷期，第一個(gè)高峰為5月～7 月，第二個(gè)高峰為10 月～12 月，每年2 月～3 月和8 月為低谷期，2020 年聚集性疫情最少，2 月～8月無(wú)聚集性疫情，10 月為高峰，見圖1。

圖1 2016 年～2020 年上海市松江區(qū)手足口病聚集性疫情時(shí)間分布

2.2.2 2016 年～2020 年上海市松江區(qū)手足口病聚集性疫情區(qū)域分布 全區(qū)15 個(gè)街道均有聚集性疫情報(bào)告，疫情數(shù)居前3 位的街道為方松（14.75%）、九亭（12.54%）、泗涇（11.95%），年均發(fā)病率居前3 位的街道為九亭（303.02/10 萬(wàn)）、泗涇（300.57/10 萬(wàn)）和方松（285.87/10 萬(wàn)），見表2。

表2 2016 年～2020 年上海市松江區(qū)手足口病聚集性疫情區(qū)域分布

表2 （續(xù)）

2.2.3 2016 年～2020 年上海市松江區(qū)手足口病聚集性疫情場(chǎng)所及頻次分布 手足口病聚集性疫情發(fā)生場(chǎng)所共涉及3 類4 種場(chǎng)所，分別為托幼機(jī)構(gòu)（公立和私立）、學(xué)校和家庭，以托幼機(jī)構(gòu)為主（69.17%），其次為家庭（18.44%），再次為學(xué)校（12.39%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=45.698，P＜0.05）；托幼機(jī)構(gòu)中公立幼兒園發(fā)生聚集疫情期數(shù)多于私立幼兒園，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.649，P＜0.05)，平均每家發(fā)生疫情頻次低于私立幼兒園，見表3，圖2。

圖2 2016 年～2020 年上海市松江區(qū)托幼機(jī)構(gòu)手足口病聚集疫情發(fā)生頻次

表3 2016 年～2020 年上海市松江區(qū)手足口病聚集性疫情場(chǎng)所分布[n（%）]

2.2.4 2016 年～2020 年上海市松江區(qū)手足口病聚集性疫情人群分布 手足口病聚集性疫情人群主要為托幼兒童（74.36%），其次為小學(xué)生（13.36%）、散居兒童（10.67%）和中學(xué)生（1.89%）。

2.3 2016 年～2020 年上海市松江區(qū)手足口病聚集性疫情病原學(xué)監(jiān)測(cè)情況 CV-A16 是2016 年、2017 年和2019 年的優(yōu)勢(shì)毒株，分別占45.15%、42.86%和61.90%，CV-A6 是2018 年、2020 年的優(yōu)勢(shì)毒株，分別占68.18%、90.00%，見表4。

表4 2016 年～2020 年上海市松江區(qū)手足口病聚集性疫情病原學(xué)監(jiān)測(cè)情況[n（%）]

2.4 疫情處置情況 疫情發(fā)生報(bào)告間隔范圍為1～18 d，中位數(shù)為3 d，其中3 d 內(nèi)報(bào)告占30.08%（204/678），歷年全區(qū)聚集疫情涉及病例2539 例，波及300829人，每起疫情病例數(shù)2～24 例，中位數(shù)3 例，病例數(shù)在2～10 例的疫情占87.46%（593/678）；疫情持續(xù)時(shí)間為1～38 d，中位數(shù)為4 d。

2.5 疫情報(bào)告情況對(duì)持續(xù)時(shí)間和疫情規(guī)模的影響疫情發(fā)生報(bào)告間隔與疫情持續(xù)時(shí)間、發(fā)病人數(shù)呈正相關(guān)（r=0.514、0.153，P＜0.05）。

3 討論

2016 年～2020 年間松江區(qū)手足口病聚集性疫情數(shù)呈逐年下降趨勢(shì)，涉及病例數(shù)在所有手足口病報(bào)告病例數(shù)占比16.05%。2016 年～2019 年手足口病季節(jié)性特征明顯，5 月～7 月、10 月～12 月為發(fā)病高峰，2月～3 月和8 月為低谷期，與歷年松江區(qū)整體發(fā)病季節(jié)特征相吻合[7]。有研究表明[8，9]，手足口病的發(fā)病與高溫、高濕呈正相關(guān)。相較于前四年，2020 年手足口病聚集性疫情最少，一方面因?yàn)樾滦凸跔罘窝滓咔榉揽仄陂g，民眾廣泛接受洗手、戴口罩和保持社交距離等防控措施，這類防控措施對(duì)于預(yù)防手足口病同樣有效，另一方面因?yàn)樯虾Ｊ杏變簣@和學(xué)校于4 月底分批次錯(cuò)峰開學(xué)，錯(cuò)時(shí)上下學(xué)，進(jìn)一步減少人群接觸，集體單位更重視晨午檢和消毒。

方松、泗涇和九亭手足口病聚集性疫情報(bào)告數(shù)和年均發(fā)病率居前3 位，究其原因，這三個(gè)街道（鎮(zhèn)）托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校數(shù)量多，人口密度大，流動(dòng)人口較多，幼兒、學(xué)生密切接觸機(jī)會(huì)相對(duì)其他街道多，提示應(yīng)在高峰期之前重點(diǎn)加強(qiáng)這三個(gè)街道托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校晨檢、消毒、隔離和宣傳等工作力度。手足口病聚集疫情發(fā)生場(chǎng)所以托幼機(jī)構(gòu)為主，占疫情總數(shù)的69.17%，其次為家庭、學(xué)校。松江區(qū)目前開設(shè)的托幼機(jī)構(gòu)數(shù)量以公立機(jī)構(gòu)為主，因此公立幼托發(fā)生疫情總數(shù)多于私立幼兒園，但每家發(fā)生疫情平均頻次低于私立托幼機(jī)構(gòu)。提示松江區(qū)衛(wèi)生部門應(yīng)重點(diǎn)督導(dǎo)疫情發(fā)生頻次較高的私立托幼機(jī)構(gòu)。家庭聚集疫情在2020 年有所增加，這可能與新型冠狀肺炎疫情期間兒童以居家活動(dòng)為主有關(guān)。托幼兒童在聚集性疫情中占比最高，提示在高峰期之前應(yīng)及時(shí)針對(duì)托幼兒童及監(jiān)護(hù)人開展手足口病健康教育。

病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，2016 年～2020 年松江區(qū)手足口病聚集性疫情存在多種腸道病毒基因型并存，CV-A6 和CV-A16 交替作為優(yōu)勢(shì)毒株出現(xiàn)。EVA71 在松江區(qū)病原監(jiān)測(cè)所占比例從2017 年持續(xù)下降，可能與EV-A71 疫苗自2016 年上市接種致易感人群減少有關(guān)[12]。CV-A6 從2013 年起成為國(guó)內(nèi)手足口病主要病原型，可引起急性心肌炎、脫甲癥[12，13]。CV-A10 在2019 年～2020 年松江區(qū)手足口病聚集性疫情開始出現(xiàn)，該基因型曾在2012 年～2013 年引起武漢市手足口病暴發(fā)，并于2013 年4 月取代EV-A71 和CV-A16，成為武漢市最主要的手足口病流行株[14]。提示面對(duì)手足口病毒新的型別，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及研究，特別關(guān)注新的型別引起的疫情特點(diǎn)，避免因新型別引起的暴發(fā)而造成恐慌。分析發(fā)現(xiàn)，松江區(qū)2016 年～2020 年手足口病聚集性疫情病例數(shù)中位數(shù)為3 例，病例數(shù)在2～10 例的疫情占87.46%。疫情發(fā)生報(bào)告間隔與疫情持續(xù)時(shí)間、發(fā)病人數(shù)呈正相關(guān)，首例發(fā)病以后，越早隔離，疫情持續(xù)時(shí)間越短，涉及病例數(shù)越少。提高集體單位疫情監(jiān)測(cè)能力及報(bào)告意識(shí)仍是今后手足口病聚集性疫情防控的重點(diǎn)之一。

綜上所述，需加強(qiáng)重點(diǎn)區(qū)域的手足口病防控工作，對(duì)托幼機(jī)構(gòu)開展督導(dǎo)與培訓(xùn)，舉辦多種形式的宣教，提高群眾防病意識(shí)，在高發(fā)期增加采樣和病原學(xué)檢測(cè)，及時(shí)掌握病原學(xué)規(guī)律，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手足口病業(yè)務(wù)培訓(xùn)。