劉國旗

（天津薊州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 301900）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）80%以上見于妊娠前已確診糖尿病患者中，我國發(fā)生率為1%～5%，且近年來有明顯增高趨勢[1]。GDM 患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但會增加2 型糖尿病發(fā)病幾率[2]。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，母子都有風(fēng)險，孕期是胎兒生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，加強孕期營養(yǎng)干預(yù)，對改善分娩結(jié)局意義重大。但傳統(tǒng)的孕期干預(yù)手段缺乏針對性、特異性，且患者依從性較差，效果不甚理想[3]。綜合營養(yǎng)干預(yù)是在傳統(tǒng)指導(dǎo)模式上提出的一種全面的干預(yù)手段，強調(diào)內(nèi)容的全面、綜合和規(guī)范。本研究主要探討孕期綜合營養(yǎng)干預(yù)對妊娠期糖尿病患者母嬰體重、免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年11 月～2020 年11 月天津薊州區(qū)人民醫(yī)院收治的120 例妊娠期糖尿病患者，按照隨機數(shù)字表法分為綜合組和對照組，每組60 例。對照組患者年齡22～39 歲，平均年齡（27.85±2.93）歲；入院時孕齡26～28 周，平均孕齡（26.82±1.38）周；分娩孕周36～40 周，平均孕周（37.91±1.76）周；初產(chǎn)婦32 例，經(jīng)產(chǎn)婦28 例；BMI 20～27 kg/m2，平均BMI（23.53±2.09）kg/m2；文化水平：專科及以上16 例，高中21 例，初中及以下23 例。綜合組年齡21～42 歲，平均年齡（28.58±2.61）歲；入院時孕齡25～29 周，平均孕齡（26.93±1.47）周；分娩孕周37～40 周，平均孕周（37.97±1.59）周；初產(chǎn)婦35 例，經(jīng)產(chǎn)婦25 例；BMI 21～28 kg/m2，平均BMI（24.03±2.11）kg/m2；文化水平：專科及以上19 例，高中26例，初中及以下15 例。兩組年齡、性別、入院孕齡、分娩孕周、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，所有患者對本研究知情同意，且均簽訂知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準

1.2.1 納入標(biāo)準 ①均符合妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準[4]；②均為單胎妊娠；③臨床資料完整；④年齡＜45 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準 ①妊娠期高血壓；②合并多胎妊娠；③合并腎臟疾病；④合并感染因素。

1.3 方法 對照組按產(chǎn)科醫(yī)生的指導(dǎo)進行常規(guī)干預(yù)，包括孕期知識宣教、飲食指導(dǎo)、定期產(chǎn)檢及定時監(jiān)測血糖等。綜合組在對照組基礎(chǔ)上行綜合營養(yǎng)干預(yù)，具體包括。

1.3.1 孕期宣教 產(chǎn)科醫(yī)生使用簡單易懂的語言告知妊娠期糖尿病的產(chǎn)生原因、危害、控制方式，并強調(diào)患者孕期營養(yǎng)干預(yù)的必要性，提高患者的重視。通過向患者發(fā)放營養(yǎng)干預(yù)手冊、播放視頻、集體講座等方式，告知患者孕期綜合營養(yǎng)干預(yù)的步驟、方式、注意事項等，為患者建立孕期管理檔案。此后，以1 個月為期，定期舉辦健康講座，并現(xiàn)場答疑，增強患者的自我管理能力，提高其對妊娠期糖尿病的認知。鼓勵患者建立互助小組，每日進行營養(yǎng)狀態(tài)打卡，形成積極向上的營養(yǎng)干預(yù)氛圍。

1.3.2 營養(yǎng)狀態(tài)評估 選擇本院產(chǎn)科的高級營養(yǎng)師，對患者入院時的營養(yǎng)狀態(tài)進行全面評估，包括胎齡、體內(nèi)營養(yǎng)狀況、飲食喜好等，做好記錄，并建立針對性營養(yǎng)指導(dǎo)方案，包括營養(yǎng)攝入量、頻率、類型等。

1.3.3 營養(yǎng)支持以營養(yǎng)均衡、充足為前提，對患者進行針對性營養(yǎng)干預(yù)。嚴格控制患者飲食量，以七分飽為宜。指導(dǎo)患者進食低糖水果及食物，不食用甜品、糕點、肥肉、等食物，可適量補充葉酸、維生素C、維生素B、鈣、蛋白質(zhì)等。根據(jù)患者BMI 嚴格控制孕期熱量攝入，BMI 正常孕婦，其熱量攝入值在30～35 kcal/kg。而對BMI＜正常孕婦10%者，熱量攝入值以35～40 kcal/kg 為宜；對BMI＞正常孕婦20%者，熱量攝入值以20～25 kcal/kg 為宜。碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的比例以5∶3∶2 為宜。早中晚餐熱量比以2∶3∶4 為宜。

1.3.4 血糖及飲食監(jiān)測 指導(dǎo)患者進行正確的血糖監(jiān)測，指導(dǎo)患者嚴格按照個體化飲食方案進食，并制作血糖、飲食情況監(jiān)測記錄表，叮囑患者每日填寫，提高患者對血糖控制的直觀感受，增強其依從性。指導(dǎo)患者每周測量體重，并填好體重監(jiān)測記錄表，嚴格控制體重增長速度。在患者復(fù)診時，護士應(yīng)查看患者血糖、飲食及體重記錄表，根據(jù)記錄表內(nèi)容，調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案，并建立跟蹤隨訪制度，保持與患者的聯(lián)系。

1.4 評價指標(biāo) 比較兩組分娩結(jié)局[剖宮產(chǎn)率及不良分娩結(jié)局（早產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒、宮內(nèi)窒息）]、母嬰體重、免疫指標(biāo)[T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、免疫球蛋白指標(biāo)（IgA、IgG、IgM）]；T 淋巴細胞亞群檢測儀器使用賽默飛世爾科技公司生產(chǎn)的Attune NxT 流式細胞儀，免疫球蛋白指標(biāo)監(jiān)測儀器使用武漢世博科技有限公司銷售的邁瑞全自動生化分析儀，檢測方法使用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），檢測試劑購自同一公司]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩結(jié)局比較 綜合組剖宮產(chǎn)率、不良分娩結(jié)局（早產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒、宮內(nèi)窒息）發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組分娩結(jié)局比較[n（%）]

2.2 兩組母嬰體重比較 綜合組新生兒出生體重高于對照組，孕婦孕期增長體重低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組母嬰體重比較（，kg）

表2 兩組母嬰體重比較（，kg）

2.3 兩組免疫功能比較 綜合組T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、免疫球蛋白IgG 水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組IgA、IgG 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組免疫功能對比（）

表3 兩組免疫功能對比（）

3 討論

GDM 可致孕婦胚胎發(fā)育異常，發(fā)生流產(chǎn)、感染、產(chǎn)道損傷等不良影響，可產(chǎn)生胎兒生長受限、發(fā)育畸形、巨大兒等不良影響，對新生兒而言，GDM 還可增加新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖等不良事件的發(fā)生率[5-7]。GDM 孕婦常無明顯癥狀，漏診率較高，易延誤最佳的治療時機。GDM 患者居家時需自行控制血糖，但缺乏對GDM 正確的認知、自律性差等因素影響，多數(shù)GDM 患者的血糖控制效果并不理想[8]。GDM 患者的分娩結(jié)局與患者血糖控制及孕期體重增長關(guān)系密切[9]。因此，有效的孕期干預(yù)措施對于改善母嬰預(yù)后具有重要意義。

綜合營養(yǎng)干預(yù)是一種集預(yù)防、治療、控制為一體的干預(yù)方案，其目的是在保障母體充足的營養(yǎng)攝入的基礎(chǔ)上，通過健康宣教、營養(yǎng)評估、制定個性化營養(yǎng)攝入方案、血糖及飲食監(jiān)測等方式，提升孕婦對GDM 的認知，提高重視，增強依從性，有效提升患者的自我管理能力，進而達到提升血糖控制效果，控制體重增長，改善分娩結(jié)局的目的[10]。本研究結(jié)果顯示，綜合組剖宮產(chǎn)率、不良分娩結(jié)局發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；綜合組新生兒出生體重高于對照組，孕婦孕期增長體重低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示綜合營養(yǎng)干預(yù)在妊娠期糖尿病患者中應(yīng)用價值更高，可有效降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率，避免早產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)窒息等不良分娩結(jié)局發(fā)生，保障母嬰健康。同時，綜合營養(yǎng)干預(yù)還可控制患者體重增長速度，避免因母體體重增長過快而致使新生兒營養(yǎng)過剩，降低巨大兒產(chǎn)生風(fēng)險，與寧小妮等[11]研究結(jié)論一致。

妊娠期糖尿病患者多存在不同程度的免疫功能紊亂[12]。CD3、CD4 和CD8 分子是淋巴細胞表面抗原，主要負責(zé)細胞免疫，具有抵抗病毒和調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)功能的作用[13]。其中，CD3+是成熟T 淋巴細胞，表示人體細胞免疫功能狀態(tài)。CD4+為誘導(dǎo)性T細胞/輔助性T 細胞，是調(diào)控免疫反應(yīng)重要的樞紐細胞。CD8+是抑制性T 細胞/細胞毒性T 細胞，是免疫反應(yīng)中直接殺傷性細胞。CD3、CD4 和CD8 水平的高低直接與患者自身的免疫功能關(guān)系密切[14]。IgA、IgG、IgM 是血清的主要抗體成分，其中IgG 可通過胎盤，保護機體免疫功能，具有抗病毒、抗菌作用，對新生兒防御白喉、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎等感染冶有著十分重要作用[15]。本研究中綜合組T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、免疫球蛋白（IgG）水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表示綜合營養(yǎng)干預(yù)可有效穩(wěn)定GDM 患者新生兒的免疫功能，考慮與患者血糖及體重控制效果理想有關(guān)。

綜上所述，對妊娠期糖尿病患者孕期實施綜合營養(yǎng)干預(yù)的護理效果確切，可改善分娩結(jié)局，控制母嬰體重，且對機體免疫功能影響小。