李 晶，孔明健，王亞麗，程言強，賀增舉，張慶源，佟 飛，徐海麗

（徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221002）

隨著“全面二孩”政策的實施，我國妊娠和分娩婦女的數(shù)量有所增加，優(yōu)生優(yōu)育、圍產(chǎn)期安全等相關(guān)問題受到越來越多的關(guān)注[1-3]。疼痛是導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩體驗差的主要原因，有研究表明[4，5]，降低產(chǎn)婦分娩時的疼痛有利于降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率以及新生兒不良結(jié)局。發(fā)達國家中關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛的使用率已經(jīng)達到60%～78%，而我國分娩鎮(zhèn)痛率僅有約10%[6]。近幾年，我國無痛分娩率有所提高，同時無痛分娩的相關(guān)醫(yī)療安全問題也受到重視，有研究顯示[7，8]，在產(chǎn)婦麻醉鎮(zhèn)痛后，減少了疼痛引起的出汗以及肺過度通氣引發(fā)的熱量散失，與此同時麻醉阻滯平面以上部分的血管產(chǎn)生代償性收縮，也會使熱量散失減少，進而導(dǎo)致產(chǎn)婦麻醉鎮(zhèn)痛后分娩時體溫升高?；诖?，本次研究旨在分析分娩產(chǎn)婦在硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱對新生兒院內(nèi)感染風(fēng)險的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～12 月在徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院進行分娩且接受硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦237 例，根據(jù)在麻醉鎮(zhèn)痛后體溫是否達到38 ℃分為發(fā)熱組94 例和未發(fā)熱組143 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前置胎盤或胎盤早剝者；②鎮(zhèn)痛前懷疑宮內(nèi)感染者；③分娩前胎兒生長受限；④合并麻醉禁忌；⑤臨床資料完整；⑥急產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦。本次研究已經(jīng)呈報我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集研究對象一般資料，包括孕周數(shù)、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)體溫、分娩方式、催產(chǎn)素使用、產(chǎn)程時間、分娩過程出血量、分娩麻醉鎮(zhèn)痛時間；新生兒資料包括低氧、輔助通氣、Apgar 評分、早期發(fā)作的驚厥、性別、體重、身長。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 產(chǎn)婦宮頸口開至2 cm 即可施行硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，穿刺點選取在第2～3 腰椎或第3～4腰椎間，注入3 ml 鹽酸利多卡因注射液（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022388，規(guī)格：10 ml∶0.2 g），連接患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵，麻醉藥物選擇為0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 ml∶75 mg）＋0.5 μg/ml的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg），總量為100 ml。設(shè)定方案首劑量7 ml，單次給藥5 ml，時間鎖定為15 min，產(chǎn)后2 h 拔出鎮(zhèn)痛置管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦及新生兒一般資料、兩組發(fā)生新生兒院內(nèi)感染情況，分析發(fā)熱與新生兒院內(nèi)感染的關(guān)系及新生兒院內(nèi)感染的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選取GraphPad Prism 7 和SPSS 19.0 對數(shù)據(jù)進行處理，S-W 法檢驗計量資料服從正態(tài)性分布者以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以（n）和（%）表示，行χ2檢驗，采用多因素Logistic 回歸分析新生兒院內(nèi)感染的影響因素，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 兩組催產(chǎn)素使用、羊水渾濁、分娩麻醉鎮(zhèn)痛時間、分娩方式、破膜至分娩時間、第二產(chǎn)程時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、體重指數(shù)、妊娠周數(shù)、基礎(chǔ)體溫、分娩過程出血量、第一產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較[，n（%）]

2.2 兩組新生兒一般資料比較 兩組新生兒輔助通氣、1 min Apgar 評分、5 minApgar 評分、10 min Apgar 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒身長、新生兒體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組新生兒一般資料比較（n，）

表2 兩組新生兒一般資料比較（n，）

2.3 兩組發(fā)生新生兒院內(nèi)感染情況 發(fā)熱組發(fā)生院內(nèi)感染55 例，占58.51%；未感染39 例，占41.49%。未發(fā)熱組發(fā)生感染51 例，占35.66%；未感染92 例，占64.34%，兩組新生兒院內(nèi)感染情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組新生兒院內(nèi)感染情況比較 單因素分析結(jié)果顯示，羊水渾濁、破膜至分娩時間、產(chǎn)前白細胞總數(shù)、產(chǎn)前C 反應(yīng)蛋白、新生兒窒息與新生兒發(fā)生院內(nèi)感染相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而產(chǎn)婦年齡、妊娠周數(shù)、縮宮素使用、分娩方式、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、新生兒性別、新生兒身長、新生兒體重與新生兒感染無關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 新生兒院內(nèi)感染的單因素分析（n）

2.5 發(fā)生新生兒院內(nèi)感染的多因素Logistic 回歸分析 選擇單因素分析P＜0.05 的因素作為自變量，以新生兒是否感染為因變量，進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，新生兒窒息、破膜至分娩時間、羊水渾濁、產(chǎn)前白細胞總數(shù)是新生兒院內(nèi)感染的獨立影響因素（P＜0.05），而產(chǎn)前C 反應(yīng)蛋白、硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱不是影響新生兒院內(nèi)感染的獨立因素（P＞0.05），見表4。

表4 新生兒院內(nèi)感染的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

疼痛是讓人較為厭煩的主觀感受及情感體驗，特別是對于產(chǎn)婦分娩而言，產(chǎn)婦的痛閾及耐受程度有差別，劇烈的疼痛會使產(chǎn)婦分娩時表現(xiàn)各異，大大增加了產(chǎn)婦分娩的負性體驗[9，10]。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛是有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的方法，而在分娩時母體體溫＞38 ℃認為是產(chǎn)時發(fā)熱，可能增加產(chǎn)婦難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)發(fā)生以及產(chǎn)后出血的概率，還可能會對新生兒感染產(chǎn)生影響[11，12]。既往研究[13，14]，對產(chǎn)婦麻醉鎮(zhèn)痛的相關(guān)發(fā)熱的結(jié)果也不盡一致，分析原因為不同研究中納入的樣本存在個體差異，麻醉操作以及藥物的選擇對發(fā)熱可能有一定影響，還有可能為根據(jù)研究內(nèi)容的不同，導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)人為偏倚。目前關(guān)于硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一共識，較為認可的觀點是產(chǎn)婦分娩時無菌性炎癥導(dǎo)致的，此外還有可能與產(chǎn)房溫度高、產(chǎn)婦的體溫調(diào)節(jié)功能變化、分娩時產(chǎn)婦的急性應(yīng)激、藥物的使用等有關(guān)[15]。

在對產(chǎn)婦分娩時發(fā)熱的相關(guān)因素進行探究，結(jié)果提示縮宮素使用、羊水渾濁、分娩麻醉鎮(zhèn)痛時間、分娩方式、破膜至分娩時間、第二產(chǎn)程時間、新生兒輔助通氣、1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分、10 min Apgar 評分與產(chǎn)婦硬膜外麻醉相關(guān)發(fā)熱有關(guān)。其原因可能為使用外源性藥物時，藥物導(dǎo)致產(chǎn)婦的炎性反應(yīng)激活，或者藥物對產(chǎn)婦發(fā)揮作用導(dǎo)致產(chǎn)婦體溫升高；分娩時各階段的時間越長，產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱的可能性越高；在新生兒方面，Apgar 評分過低或者出現(xiàn)新生兒缺氧，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦硬膜外麻醉時出現(xiàn)相關(guān)發(fā)熱。與多個研究結(jié)果相似[16-18]。

產(chǎn)婦分娩時發(fā)熱主要分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，感染性發(fā)熱主要為產(chǎn)婦生產(chǎn)時病原體通過血液或者生殖道侵入，非感染性發(fā)熱通常在分娩結(jié)束后體溫即下降至正常，而產(chǎn)婦分娩時也無明確的感染指征[19，20]。上述產(chǎn)婦硬膜外麻醉時發(fā)熱與新生兒院內(nèi)感染的關(guān)系研究中，顯示發(fā)熱與新生兒院內(nèi)感染相關(guān)，其原因可能為發(fā)熱是感染的臨床表現(xiàn)，而產(chǎn)婦硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛時發(fā)熱也是反應(yīng)新生兒院內(nèi)感染的指標(biāo)[21]。Towers CV 等[22]對產(chǎn)婦分娩時發(fā)熱與新生兒敗血癥進行了前瞻性隊列研究，結(jié)果顯示共納入6057 例產(chǎn)婦，417 例產(chǎn)婦分娩時出現(xiàn)發(fā)熱，只有1例新生兒分娩后診斷新生兒敗血癥，分娩時未發(fā)熱產(chǎn)婦5640 例，4 例診斷新生兒敗血癥，結(jié)果顯示分娩時發(fā)熱與新生兒敗血癥無相關(guān)性（P＜0.05），本研究與該研究結(jié)論不一致，分析原因可能為本次研究納入樣本量較小，或者樣本量選擇偏倚導(dǎo)致。

對新生兒發(fā)生院內(nèi)感染的多因素分析顯示新生兒窒息、破膜至分娩時間、羊水渾濁、產(chǎn)前白細胞總數(shù)是新生兒院內(nèi)感染的獨立影響因素。既往研究提示[23-25]，新生兒不良結(jié)局、破膜至分娩時間、羊水渾濁、產(chǎn)前的白細胞總數(shù)會增加新生兒院內(nèi)感染的風(fēng)險，本次研究與上述研究結(jié)果一致。而產(chǎn)婦硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱不是影響新生兒院內(nèi)感染的獨立因素，產(chǎn)婦硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱不會增加新生兒感染的風(fēng)險，但上述結(jié)果提示產(chǎn)婦硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱與新生兒感染具有相關(guān)性，因此，在產(chǎn)婦選擇硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛時應(yīng)注意觀察識別是否有發(fā)熱，同時判斷產(chǎn)婦是否合并新生兒感染的影響因素。

綜上所述，產(chǎn)婦圍產(chǎn)期內(nèi)硬膜外麻醉相關(guān)發(fā)熱與新生兒院內(nèi)感染具有相關(guān)性，但硬膜外麻醉相關(guān)發(fā)熱不會增加新生兒院內(nèi)感染的風(fēng)險，在產(chǎn)婦選取硬膜外麻醉無痛分娩時，應(yīng)注重產(chǎn)婦體溫的變化，明確發(fā)熱原因和合并的風(fēng)險因素，對于產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后具有重要價值。