李偉杰

（廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院外一科，廣東 廣州 510000）

脛骨平臺骨折（tibial plateau fracture）是關節(jié)內(nèi)損傷，通常涉及高能量創(chuàng)傷后活躍的年輕患者或老年骨質(zhì)疏松患者[1-3]。這類骨折的受傷機制復雜，往往是軸向壓縮力和旋轉(zhuǎn)力相組合，常合并關節(jié)內(nèi)損傷，如軟骨損傷、半月板撕裂和韌帶斷裂[4-6]。骨折的嚴重程度通常根據(jù)Schatzker 分類系統(tǒng)進行描述[7]。SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折累及脛骨外側(cè)平臺，通常采用脛骨近端外側(cè)L 型鋼板與高爾夫球棒形鋼板治療。本研究旨在比較脛骨近端外側(cè)L 型鋼板與高爾夫球棒形鋼板治療脛骨外側(cè)平臺骨折的血清炎性指標水平及對骨折預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月～2020 年9月在廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院骨創(chuàng)外科接受脛骨近端外側(cè)L 型鋼板和高爾夫球棒形鋼板治療的59 例脛骨外側(cè)平臺骨折（Schatzker Ⅰ～Ⅲ型）患者的臨床資料。納入標準：①符合脛骨平臺骨折的診斷標準；②Schatzker 分型Ⅰ～Ⅲ型的脛骨平臺骨折；③新鮮的閉合性骨折，骨折至入院時間不超過3 d；④隨訪資料完整。排除標準：①有明顯退行性關節(jié)疾病；②有嚴重的全身和神經(jīng)疾??；③沒有達到12個月隨訪的患者。最終納入40 例患者為研究對象，根據(jù)接受手術類型的不同分為觀察組和對照組，觀察組19 例，對照組21 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者及家屬簽署研究知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

1.2 方法 兩組均接受手術治療，手術由同一名主刀醫(yī)生完成，手術技術按組和骨折類型標準化。所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下仰臥，大腿近端系止血帶。采用傳統(tǒng)前外側(cè)入路。與關節(jié)面平行的冠狀外側(cè)韌帶或深內(nèi)側(cè)關節(jié)囊被切開，同時進行最小的不必要的軟組織剝離。半月板用縫線標記，并向近端回縮。在直視和透視下完成關節(jié)面復位。所有患者均接受標準化的術后康復方案。術后第1 天被動膝關節(jié)運動，屈膝角度最高可達90°。兩組患者在手術后7 天允許主動膝關節(jié)活動，并在最初的8 周內(nèi)逐漸改善。根據(jù)骨折的X 線愈合和疼痛緩解情況，4 周后允許部分負重，12 周后允許完全負重。

1.2.1 對照組 采取高爾夫球棒形鋼板固定治療。腰硬聯(lián)合麻醉下仰臥，大腿近端系止血帶。采用傳統(tǒng)前外側(cè)入路，平臺下2 cm 開窗，借助骨刀撬頂整復塌陷關節(jié)面后實施克氏針固定。后沿切口于脛骨表面潛行推出皮下隧道，插入合適長度高爾夫球棒形鋼板，遠端打入固定螺釘，近端打入拉力螺釘，C 壁透視引導下選取合適位置打入其余固定螺釘。術后常規(guī)使用抗生素3～7 d。

1.2.2 觀察組 采取脛骨近端外側(cè)L 型鋼板固定治療。明確無嚴重軟組織損傷或張力性水泡后可實施手術治療，腰硬聯(lián)合麻醉下仰臥，大腿近端系止血帶，取脛骨前外側(cè)縱向弧形切口，暴露骨折端及脛骨平臺關節(jié)面后，由近端至遠端實施復位并盡量避免關節(jié)面缺失，采用1.0 mm 克氏針給予暫時固定。恢復塌陷脛骨平臺后選取自體骼骨骨塊修整并嵌入植骨，C 型臂透視下明確關節(jié)面解剖復位，于脛骨近端外側(cè)實施L 型鋼板固定，放置于脛骨平臺后外側(cè)，同步調(diào)整L 型鋼板位置，確保其可穩(wěn)定支撐后外側(cè)主要骨塊，對韌帶止點及周圍關節(jié)囊韌帶組織實施加強縫合固定，C 臂機透視下查看復位、接骨板及螺釘位置，滿意后沖洗術區(qū)并放置引流管，分層關閉切口。

1.3 評價標準 ①記錄兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、受傷機制、骨折分型、關節(jié)內(nèi)相關損傷及附加治療；②術前、術后第1、3、7 天清晨采空腹靜脈血5 ml，檢測患者的血清C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）變化情況，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP、ESR、PCT 的數(shù)值；③統(tǒng)計兩組住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%；④根據(jù)Kellgren-Lawrence[7]標準評估術前骨關節(jié)炎和術后骨關節(jié)炎分級的可能進展，分為臨床評分和功能評分，臨床評分包括疼痛、穩(wěn)定性、活動范圍、缺陷，功能評分包括行走情況、上下樓梯情況、功能缺陷；⑤使用改良的Rasmussen 評分[8，9]系統(tǒng)對患者進行放射學評估，該評分從平臺塌陷、平臺增寬、膝內(nèi)外翻等方面進行評價，滿分18 分評定為優(yōu)，12～17 分評定為良，6～11 分評定為可，＜6 分評分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用R 3.4.4 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CRP、ESR、PCT 比較 術前、術后7 天兩組CRP、ESR、PCT 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1、3 天，觀察組CRP、ESR、PCT 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清CRP、ESR、PCT 比較（）

表2 兩組血清CRP、ESR、PCT 比較（）

2.2 兩組住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組住院時間為（10.69±1.35）d，低于對照組的（15.52±4.19）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.799，P=0.000）；對照組2 例（9.52%）發(fā)生并發(fā)癥，其中1 例晚期深部感染，1 例疼痛劇烈；觀察組3 例（15.79%）發(fā)生并發(fā)癥，均為對鋼板不耐受，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.014，P=0.905）。

2.3 兩組術后臨床及功能評分比較 觀察組疼痛、缺陷評分低于對照組，穩(wěn)定性、活動范圍、行走情況、上下樓梯情況、功能缺陷評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后臨床及功能評分比較（，分）

表3 兩組術后臨床及功能評分比較（，分）

2.4 兩組術后Rasmunssen 評分比較 兩組術后Rasmunssen 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后Rasmunssen 評分比較[n（%）]

3 討論

脛骨平臺外側(cè)骨折是常見的關節(jié)內(nèi)骨折，占脛骨平臺骨折的55%～70%。其治療手段主要是以手術治療為主，一旦治療不及時會導致關節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生[10]。脛骨外側(cè)平臺骨折外科治療的主要目標是解剖復位和堅強內(nèi)固定，以實現(xiàn)早期活動，降低膝關節(jié)僵硬、不穩(wěn)定和創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎的風險[11-14]。脛骨平臺的主流手術入路是經(jīng)典的外側(cè)入路。其內(nèi)固定的選擇主要是脛骨近端外側(cè)L 型鋼板和高爾夫球棒形鋼板。研究顯示，脛骨近端外側(cè)L 型鋼板的主要優(yōu)點是比高爾夫球棒形鋼板更加微創(chuàng)和安全。脛骨近端外側(cè)L 型鋼板解決了由高爾夫球棒形鋼板引起的術后軟組織腫脹的相關并發(fā)癥，有助于降低內(nèi)固定不耐受、術后骨筋膜室綜合癥等發(fā)生的概率。

本研究中術前、術后7 天兩組CRP、ESR、PCT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1、3 天，觀察組CRP、ESR、PCT 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能與脛骨近端外側(cè)L 型鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)更小的損傷有關，而術后第7 天兩者炎癥反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明脛骨近端外側(cè)L 型鋼板具有更好的總體臨床效果。研究顯示[15，16]，脛骨近端外側(cè)L 型鋼板能夠?qū)οリP節(jié)固定和鎖定進行有效保持，并且脛骨近端外側(cè)L 型鋼板更加符合內(nèi)固定支架的理論，可以從根本上協(xié)助患者恢復關節(jié)穩(wěn)定性以及關節(jié)面平整度，具有較好的固定效果，能夠促使患者手術以后開展早期功能鍛煉，進而促進患者恢復關節(jié)功能[17，18]。本研究中觀察組平均住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組2 例（9.52%）發(fā)生并發(fā)癥，其中1例晚期深部感染，1 例疼痛劇烈；觀察組3 例（15.79%）發(fā)生并發(fā)癥，均為對鋼板不耐受，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明脛骨近端外側(cè)L 型鋼板在縮短住院天數(shù)、改善膝關節(jié)功能方面優(yōu)于高爾夫球棒型鋼板，可能與其更加符合骨折后的生物力學特征有關，與上述研究結(jié)論一致。兩組間Rasmussen 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量較小以及隨訪時間較短有關。

綜上所述，在治療SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺外側(cè)骨折時，脛骨近端外側(cè)L 型鋼板和高爾夫球棒形鋼板均能提供良好的臨床和影像學結(jié)果，有助于改善血清學指標，縮短住院時間，改善患者關節(jié)功能，且不增加并發(fā)癥發(fā)生情況。