潘 幸，蔡麗娟，謝勇麗，張雅薇

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院內分泌科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，約15%的糖尿病患者可進展為DF，新診斷的DF 患者5 年內病死率約50%。DF 發(fā)病機制復雜，治愈率低，致殘率及截肢率均較高，其高危因素中除神經病變、血管病變等因素外，尚有感染因素的參與，而感染與糖尿病患者機體免疫功能變化密切相關。研究表明，控制血糖可明顯減輕DF 的發(fā)生率，降低患者的截肢率。血糖變異性表示個體在一定時間內血糖波動的程度，是糖尿病并發(fā)癥的獨立危險因素。本研究通過比較不同病變程度DF 患者免疫功能和血糖波動指標的變化及它們之間的相關性，進一步探討其體內自身免疫損傷機制是否與血糖波動有關，以及其對DF 發(fā)生發(fā)展的影響。為DF患者合理控制血糖、提高機體免疫力，改善預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月～2020 年12 月于江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院內分泌科住院的90 例DF 患者，按DF 病情嚴重性程度（參照DF Wagner 分類法）將患者分為輕度DF 組、中度DF 組、重度DF組，各30 例。所有患者均符合WHO 糖尿病診斷標準及國際糖尿病足診斷標準。排除合并其它部位感染及免疫功能異常者以及拒絕行免疫功能等檢查者。另外選取同期年齡、性別及糖尿病病程、FPG、PG2h、HbA1c 與DF 組基本配對的30 例單純糖尿病患者作為SDM 組，均符合WHO 糖尿病診斷標準，雙下肢無任何異常表現，排除同時合并其它免疫系統(tǒng)疾患及各種感染者。同時選取30 例作為本院健康志愿者NC 組，年齡、性別與DF 組配對，口服葡萄糖耐量試驗結果正常，排除各種感染及引起免疫功能異常的各種疾病。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，研究對象均簽署知情同意書。各組性別、年齡、糖尿病病程、BMI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較（n，x±s）

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集各組性別、年齡、糖尿病病程、BMI，抽取肘靜脈血測定血糖水平指標：HbA1c、FPG、2hPG。

1.2.2 血糖波動監(jiān)測 各組血糖變異性監(jiān)測由我院專業(yè)人員使用統(tǒng)一的血糖儀及試紙采集指尖毛細血管進行，記錄住院期間前3 d 的全天7 個時間血糖值：三餐前（早餐前、午餐前、晚餐前），三餐后2 h 及晚上22∶00，最后計算出血糖波動指標，包括日內最大血糖波動幅度（LAGE）為1 d 內血糖最大值與最小值的差值、全天血糖標準差（SDBG）為1 d 內7 個時間點點血糖值的標準差、餐后血糖波動幅度（PPGE）為三餐后2 h 的血糖與其相應餐前血糖差值絕對值的平均值、空腹血糖的變異系數（CV-FPG）。

1.2.3 細胞免疫指標測定 用流式細胞儀進行外周血T 淋巴細胞各亞群（CD3+、CD4+、CD8+）百分率測定，流式細胞儀和試劑均來自美國Beckman 公司。

1.2.4 體液免疫指標測定 采用速率光散射比濁法測定外周血IgG、IgM、IgA、補體C3、補體C4 水平，免疫濃度分析儀（Immage 800 型）及免疫球蛋白均來自美國Beckman 公司。

1.3 統(tǒng)計學處理 數據采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用[n（%）]表示，比較使用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson 相關性檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組血糖水平比較 中、重度DF 組HbA1c、FPG均高于輕度DF 組、SDM 組和NC 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；DF 組2hPG 均高于NC 組、SDM 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；SDM 組HbA1c、FPG、2hPG與NC 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組血糖水平比較（）

表2 各組血糖水平比較（）

注：與SDM 組及NC 組比較，*P＜0.05；與NC 組比較，※P＜0.05；與輕度DF 組比較，#P＜0.05

2.2 各組血糖波動指標比較 中、重度DF 組LAGE、SDBG、PPGE、CV-FPG 均高于NC 組、SDM 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 各組血糖波動指標比較（）

表3 各組血糖波動指標比較（）

注：與SDM 組及NC 組比較，*P＜0.05；與輕度DF 組比較，#P＜0.05

2.3 各組細胞免疫指標比較 各組外周血CD3+、CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；中、重度DF 組外周血CD4+、CD4+/CD8+低于輕度DF組、SDM 組和NC 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 各組細胞免疫指標比較（）

表4 各組細胞免疫指標比較（）

注：與SDM 組及NC 組比較，*P＜0.05；與輕度DF 組比較，#P＜0.05

2.4 各組體液免疫指標比較 各組外周血C3、C4 及IgG、IgA 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；中、重度DF 組IgM 水平低于輕度DF 組、SDM 組和NC 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 各組體液免疫指標比較（）

表5 各組體液免疫指標比較（）

注：與SDM 組及NC 組比較，*P＜0.05；與輕度DF 組比較，#P＜0.05

2.5 血糖波動指標與免疫功能指標的相關性 Pearson 相關性分析顯示，DF 患者的SDBG 與CD4+/CD8+、IgM 均呈負相關關系（r=-0.554、-0.427，P＜0.05）。

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者下肢血管病變、神經病變和感染共同作用的結果，是糖尿病較為嚴重的并發(fā)癥之一，約15%的糖尿病患者可進展為糖尿病足，糖尿病足患者極易并發(fā)感染，出現感染后較難愈合，致殘率及截肢率均較高。目前該病的發(fā)病機理尚不明確，但有研究表明DF 與血糖控制水平、機體免疫功能及足部感染的發(fā)生有關[1]。

免疫功能包括細胞免疫和體液免疫，長期高血糖狀態(tài)下，白細胞的趨化性、吞噬作用以及殺菌能力降低，以致免疫力下降，易并發(fā)感染或使感染擴散[2]。細胞免疫根據CD 分子不同，T 淋巴細胞被分為CD4+和CD8+亞群，CD4+主要為輔助性T 細胞（Th）細胞，包括Th1 和Th2 兩個功能亞群，輔助細胞和體液免疫效應。CD8+T 細胞則分為抑制性細胞（Ts）和細胞毒性細胞（CTL），Ts 細胞抑制免疫應答的活化階段，而CTL 細胞具有特異性殺傷靶細胞的功能。CD3+代表成熟總T 淋巴細胞的情況，CD3+下降代表成熟T 淋巴細胞減少[3，4]，外周血中CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平降低，表示細胞免疫功能下降，是機體免疫功能缺陷的指征。而機體細胞免疫功能的下降，較容易發(fā)生感染[5，6]。因此，測定糖尿病足患者的T 淋巴細胞亞群狀況對糖尿病足發(fā)生發(fā)展、了解發(fā)病機制、指導臨床治療有其一定的臨床意義[7-9]。體液免疫通過B 淋巴細胞產生相應抗體保護機體的免疫機制[10，11]，糖尿病足患者的高血糖狀態(tài)使B 淋巴細胞功能受到影響，B 淋巴細胞在受到抗原刺激后產生抗體，介導體液免疫，免疫球蛋白水平可以間接地反映機體體液免疫系統(tǒng)的狀態(tài)，其中IgM、IgA和IgG 三種抗體含量較高，如果三種抗體水平低下，則考慮機體存在體液免疫缺陷[12]。補體被活化后參與機體的免疫調節(jié)，機體含有多種補體，其中補體C3 含量最高，是一種反應蛋白，補體C4 是一種多功能的球蛋白，C3 和C4 在免疫監(jiān)視和免疫調節(jié)中發(fā)揮重要作用。

HbA1c 是最近3 個月血糖值的均數，一直被認為是2 型糖尿病患者監(jiān)測血糖控制的金標準，但它無法反映血糖波動的情況[12]。HbA1c 控制相似的糖尿病患者可能因血糖波動的程度不同，發(fā)生并發(fā)癥的風險也不相同。糖尿病患者理想的血糖控制不僅要HbA1c 達標，還應盡可能減少血糖波動幅度。高血糖包括持續(xù)性和波動性高血糖，多項研究顯示，波動性高血糖比持續(xù)性高血糖對殘存及生理性的內皮細胞損害更加嚴重，24 h 血糖波動是獨立于HbA1c之外的糖尿病血管及神經病變的獨立危險因素[13，14]，因此進行血糖波動性臨床評價具有重要意義。

血糖波動是指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，表示個體在一定時間內血糖波動的程度。以往多采用血漿HbA1c 水平來反映近3 個月的血糖波動程度，以對糖尿病進行診斷及療效觀察，便于醫(yī)師制定方案將血糖控制在理想水平，預防并發(fā)癥發(fā)生。但有研究發(fā)現，HbA1c 尚不能完全代表血糖的波動水平，無法準確預測糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展?！短悄虿』颊哐遣▌庸芾韺＜夜沧R》指出，血糖波動的評價指標有以下：LAGE 為1 d 內血糖最大值與最小值的差值、SDBG 為1 d 內7 個時間點點血糖值的標準差、PPGE 為三餐后2 h 的血糖與其相應餐前血糖差值絕對值的平均值、CVFPG 為3 d 的平均空腹血糖標準差與平均血糖的比值。糖尿病足患者由于病程長，胰島細胞衰竭嚴重，自身胰島素分泌嚴重缺乏，加之情緒波動及嚴重感染等應激狀態(tài)，血糖波動較大。有研究表明，在關注糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的同時，也應該更加關注血糖的波動幅度，需要采取有效的措施以降低血糖波動的幅度[15]。

本研究發(fā)現，DF 組HbA1c、FPG、2hPG 均高于NC 組和SDM 組，中、重度DF 組血糖變異性參數（LAGE、SDBG、PPGE、CV-FPG）均高于NC 組、SDM組，且重度DF 組SDBG 高于輕DF 組，提示隨著DF病變分級增加，血糖變異性指標（LAGE、SDBG、PPGE、CV-FPG）也增高，而中、重度DF 患者血糖波動性較大，提示其可能促進了糖尿病足的發(fā)展。

本研究還發(fā)現，中、重度DF 組患者CD4+、CD4+/CD8+水平低于輕度DF 組、SDM 組和NC 組，提示DF 患者存在細胞免疫缺陷。進一步的體液免疫分析發(fā)現，中、重度DF 組患者IgM 低于輕度DF 組、SDM組和NC 組。IgM 抗體是體液免疫應答過程中首先分泌的抗體，具有清除細菌、異物等抗原的功能，可以反映人體的抗感染能力，DF 患者IgM 水平低下提示體液免疫存在缺陷。本研究還分析了血糖波動與患者免疫功能指標間的相關性，試圖發(fā)掘血糖和免疫功能間的內在聯(lián)系。Pearson 相關性分析發(fā)現，2型糖尿病患者血糖變異指標SDBG 與IgM 及CD4+/CD8+均呈現負相關，這提示血糖波動指標與DF 患者的免疫功能缺陷有密切關聯(lián)。

綜上所述，本研究認為，糖尿病足患者存在免疫功能紊亂，且其與患者血糖波動情況密切相關。