唐艷，蔡春鳳，黃瑋，陳玲 （.武漢大學(xué)健康學(xué)院，湖北 武漢 43007；.武漢大學(xué)醫(yī)院器官移植科，湖北 武漢 430060）

加速康復(fù)外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS，也稱fast track surgery，F(xiàn)TS） 是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施， 以達(dá)到快速康復(fù)為目的［1-2］。最早是由哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授于1997 年提出并應(yīng)用于臨床，2007 年由黎介壽院士的研究團(tuán)隊(duì)引入我國［3］。其理念引入我國后， 被應(yīng)用到臨床上， 優(yōu)勢逐漸為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)同，而圍手術(shù)期飲食管理在加速康復(fù)外科理念中是至關(guān)重要的一環(huán)， 直接關(guān)系到患者能否快速康復(fù)［4］。研究指出，縮短患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水，促進(jìn)胃腸功能的快速康復(fù)是ERAS 的核心機(jī)制［5］。目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院仍遵循術(shù)前禁食12 h，禁水8 h，術(shù)后待腸道功能恢復(fù)后給予少量流質(zhì)飲食的飲食策略。腎移植手術(shù)是目前治療各種病理類型的終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）最理想的方案之一，由于器官移植手術(shù)的高難度、高挑戰(zhàn)性，ERAS 理念在我國移植領(lǐng)域中的探究及應(yīng)用較其他外科領(lǐng)域遲緩，整體上仍處于臨床探索階段。研究證實(shí)，腎移植術(shù)后營養(yǎng)不良是發(fā)生并發(fā)癥的重要因素之一［6］。我科基于ERAS 理念，對(duì)腎移植受者在術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行飲食管理，縮短患者進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)間，并取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019 年1 月— 2019 年12 月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院器官移植科擇期進(jìn)行腎移植的尿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡14 ～60 周歲；臨床診斷符合尿毒癥，具有腎移植治療的手術(shù)指征；高血壓、糖尿病等慢性病得到穩(wěn)定控制；患者同意入組研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官聯(lián)合移植者；再次腎移植；高致敏受者；小于14 歲的兒童供腎；存在其他臟器嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出此次研究或轉(zhuǎn)科以及病情發(fā)生變化不宜進(jìn)行此次研究者。入組患者均知情同意且本研究得到我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)圍術(shù)期飲食管理模式：即術(shù)前12 h 禁食、6 h 禁飲，術(shù)后禁食水24 ～72 h， 待腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后開始嘗試飲水， 無不適時(shí)逐步過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)、普食的飲食管理方法［7］。

1.2.2 研究組采用加速康復(fù)理念下腎移植受者圍術(shù)期飲食管理模式：包括成立ERAS 營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)主要由研究者及其醫(yī)院研究腎移植方向的醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)醫(yī)師、健康管理師組成。具體資質(zhì)要求如下：

具有本科以上學(xué)歷的、持有相關(guān)證書的醫(yī)護(hù)人員；從事腎移植診療相關(guān)工作年限＞5 年；既往參加過研究，具有良好的溝通和協(xié)調(diào)能力；強(qiáng)化培訓(xùn)：在器官移植會(huì)議室以講座，小組討論和情景演練等形式對(duì)參與人員進(jìn)行1 周的腎病營養(yǎng)治療指南及相關(guān)知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)后通過考核均為優(yōu)秀。科室護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組內(nèi)成員之間的合作，管床主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者術(shù)后藥物方案調(diào)整，分管護(hù)師負(fù)責(zé)制訂營養(yǎng)方案，營養(yǎng)醫(yī)師負(fù)責(zé)修改，并與分管護(hù)師一起參與患者飲食指導(dǎo)。為每位患者建立營養(yǎng)檔案。

營養(yǎng)檔案內(nèi)容包括：包括患者一般人口學(xué)資料（年齡、性別、病情、文化程度、費(fèi)用形式等）營養(yǎng)指導(dǎo)單、數(shù)據(jù)評(píng)估單（NRS 評(píng)估單、生化檢測單、體格檢測單）等。營養(yǎng)食譜制定：根據(jù)患者身高、體重計(jì)算總熱量。碳水化合物占每日總熱量的55%～65%，蛋白質(zhì)供給按每日1.0 ～1.2 g/kg，脂肪供給約占總能量25%～35%。根據(jù)生化檢測結(jié)果調(diào)整無機(jī)鹽需求，保證水、電解質(zhì)平衡。飲食指導(dǎo)單列出高鉀、低鉀、高鈣低磷、高鈉、低鈉食物。根據(jù)患者水腫、血壓、電解質(zhì)情況做出調(diào)整。

具體干預(yù)措施：患者確定手術(shù)時(shí)間后，按照手術(shù)順序向患者做術(shù)前宣教，并個(gè)體化實(shí)施飲食管理。在營養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者自身情況結(jié)合飲食習(xí)慣，術(shù)前6 h 進(jìn)食非油炸淀粉類固體食物，術(shù)前2 h 進(jìn)食非酒精類飲料，例如無渣果汁等含豐富碳水化合物的飲品或10%的葡萄糖溶液200 ml，術(shù)后6 h 即可少量飲水，24 h 內(nèi)可給予輕流食［8-9］，腸功能恢復(fù)后可循序漸進(jìn)給予半流食、普食，并加強(qiáng)腎移植術(shù)后飲食指導(dǎo)，監(jiān)測營養(yǎng)狀況，避免因營養(yǎng)狀況不良而影響患者術(shù)后康復(fù)的飲食管理方法。

1.3 評(píng)價(jià)方法：由專職護(hù)士統(tǒng)計(jì)兩組患者一般資料，內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、身高、體重、合并癥種類（包括高血壓、糖尿病，心臟病等）；腎移植受者術(shù)前2 h 血糖值，術(shù)前實(shí)際禁食、禁水的時(shí)間，患者術(shù)后實(shí)際進(jìn)飲、進(jìn)食時(shí)間以及12 h 血糖值等一般指標(biāo)；記錄術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)情況包括術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、大便時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間；采用肖春秀等［10］的《腎移植受者舒適量表》比較兩組患者腎移植術(shù)后舒適度評(píng)估，量表包括生理、精神心理、社會(huì)和環(huán)境等4 個(gè)維度， 共25 個(gè)條目。條目的評(píng)分采用Likert 4級(jí)評(píng)分法：4 ＝從未如此， 3 ＝偶爾如此， 2 ＝經(jīng)常如此， 1 ＝總是如此， 以1 ～ 4 分進(jìn)行計(jì)分， 以中位數(shù)2.5 分為分界線， 每個(gè)條目平均分＞2.5 分代表舒適感較好。 總分25 ～ 100 分， 分?jǐn)?shù)越高代表舒適度越高， 總分＜62.5 分表明舒適感較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件行t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α ＝0.05，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般指標(biāo)資料比較（表2）：兩組患者術(shù)前實(shí)際禁食、禁飲時(shí)間，患者術(shù)前2 h 血糖值以及兩組患者術(shù)后實(shí)際進(jìn)飲、進(jìn)食時(shí)間，患者術(shù)后12 h 血糖值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

表2 兩組患者一般指標(biāo)比較

2.2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較（表3）：兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況包括術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、大便時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

表3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況（h，±s）

表3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況（h，±s）

組別 例數(shù)（例） 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 排氣時(shí)間 大便時(shí)間 下床時(shí)間對(duì)照組 70 26.11±4.78 29.36±4.73 53.79±6.03 62.57±0.725研究組 70 15.66±3.18 18.53±2.86 28.69±3.94 30.50±4.60 t 值 9.42 16.385 29.14 10.24 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組患者腎移植術(shù)后舒適度評(píng)估比較（表4）：兩組患者術(shù)后包括生理、精神心理、社會(huì)和環(huán)境等4 個(gè)維度及整體舒適度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

表4 兩組患者腎移植術(shù)后舒適度評(píng)估比較（分，±s）

表4 兩組患者腎移植術(shù)后舒適度評(píng)估比較（分，±s）

心理 生理 社會(huì) 環(huán)境 整體舒適條目分 領(lǐng)域分 條目分 領(lǐng)域分 條目分 領(lǐng)域分 條目分 領(lǐng)域分 條目分 領(lǐng)域分對(duì)照組 70 2.13±0.55 16.37±2.41 1.99±0.79 13.56±2.87 2.06±0.37 11.44±1.86 2.91±0.42 8.53±1.77 2.13±0.57 51.78±1.77研究組 70 2.87±0.88 22.37±2.41 3.69±0.49 27.16±1.87 2.96±0.17 17.22±0.35 3.54±0.37 9.86±0.57 3.23±0.57 78.54±0.97 t 值 2.37 14.77 2.11 15.36 2.42 14.36 1.27 7.51 2.78 24.33 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01組別 例數(shù)（例）

3 討 論

3.1 加速康復(fù)外科理念下的飲食管理可以穩(wěn)定患者血糖，更早實(shí)現(xiàn)早期進(jìn)食的目標(biāo)，提升患者舒適度。術(shù)前長期的空腹等待造成患者饑餓、口渴、焦慮，有誘發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)及內(nèi)環(huán)境失衡［11-13］。有研究指出，在傳統(tǒng)禁飲食標(biāo)準(zhǔn)下， 手術(shù)患者禁飲食平均時(shí)間為18.3 h， 最長禁飲食時(shí)間長達(dá)37 h［14］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)前實(shí)際禁食、禁飲時(shí)間為（14.16±1.89）h 和（9.16±1.84）h；術(shù)后實(shí)際進(jìn)飲時(shí)間為（7.10±1.56）h，實(shí)際進(jìn)食時(shí)間為（32.79±5.11）h。明顯超過傳統(tǒng)飲食方案的規(guī)定時(shí)間，存在過度禁食的現(xiàn)象，與Williams 等［15］調(diào)查結(jié)果一致。研究組實(shí)際禁食時(shí)間為（7.04±0.84） h，禁飲時(shí)間為（2.93±0.67）h；術(shù)后實(shí)際進(jìn)飲時(shí)間為（3.09±0.72） h，術(shù)后實(shí)際進(jìn)食時(shí)間為（16.09±3.23） h?；颊叩娘嬍硶r(shí)間管理明顯縮短，但在臨床應(yīng)用中與其推薦時(shí)間仍有差距，主要與以下原因有關(guān)：由于患者手術(shù)臺(tái)次、時(shí)間的限制，使患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間普遍延長［16］，有部分醫(yī)護(hù)人員容易忽略食物排空的機(jī)制，為保證宣教效果而將禁食禁飲時(shí)間統(tǒng)一。張馨予等［17］選取四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科、胃腸外科、神經(jīng)外科等17 個(gè)外科科室640 名醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對(duì)象發(fā)現(xiàn)護(hù)士術(shù)前禁食禁飲知識(shí)陳舊，正確實(shí)施行為較少。但縮短患者禁食禁飲時(shí)間，早期進(jìn)飲進(jìn)食明顯改善了患者術(shù)前、術(shù)后的饑餓、口渴感，這與任慧玲等［18］12 例胃腸道手術(shù)后繼發(fā)口干不適的患者圍術(shù)期的飲食管理可以提高患者的舒適度的研究結(jié)果相一致。兩組患者術(shù)前2 h 血糖值分別為（4.819±1.01）mmol/L 和（6.853±1.19）mmol/L；兩組患者術(shù)后12h 血糖值分別為（14.63±2.60）mmol/L 和（10.75±1.61）mmol/L。相較于對(duì)照組，研究組控制患者血糖處于更穩(wěn)定和安全的范圍。兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。與對(duì)照組相比，研究組的飲食管理方案減緩了患者饑餓、口渴的嚴(yán)重程度，使患者血糖控制在適當(dāng)范圍，極大地提高患者的舒適度。

3.2 加速康復(fù)外科理念下的飲食管理可以促進(jìn)患者胃腸功能的早期恢復(fù)傳統(tǒng)認(rèn)為擇期手術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，其目的是為了避免發(fā)生胃內(nèi)容物的反流與誤吸［19-20］?，F(xiàn)研究表明，這種觀點(diǎn)缺乏相應(yīng)證據(jù)支持，而且加重手術(shù)期間和手術(shù)引起的術(shù)后機(jī)體代謝紊亂［2-22］。1999 年美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）修訂了術(shù)前禁食指南， 建議術(shù)前8 h 禁食固體食物， 2 h 禁飲清流質(zhì)［23］。于2017 年1 月更新了術(shù)前禁食禁飲指南，指南強(qiáng)調(diào)清飲料、母乳、嬰兒配方奶粉、牛奶的禁食時(shí)間與歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)指南內(nèi)容相同，淀粉類食物需禁食6 h，油炸、脂肪和肉類需禁食≥8 h［24］。2016 年成人圍術(shù)期營養(yǎng)支持指南中也明確指出， 術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)在24 h 內(nèi)開始實(shí)施能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率， 縮短住院時(shí)間［25］。有研究表明， 普通人進(jìn)食流食后10 min， 胃內(nèi)容物就已迅速排空， 1 h 后胃內(nèi)容物已不足10%［26］。本研究提出的飲食管理方案的結(jié)果顯示， 研究組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間（包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、通氣時(shí)間以及大便時(shí)間）明顯優(yōu)于對(duì)照組， 術(shù)后早期實(shí)現(xiàn)了安全下床活動(dòng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），這與孫貝貝等［27］的研究結(jié)果相一致。

4 小 結(jié)

腎移植術(shù)是治療ESRD 最有效的方法［28］。近年來， 腎移植外科技術(shù)已基本成熟，做好圍術(shù)期管理使受者早期康復(fù)， 成為腎移植團(tuán)隊(duì)新的挑戰(zhàn)。進(jìn)一步提高移植后生活質(zhì)量是現(xiàn)階段乃至未來工作發(fā)展的重點(diǎn)［29］。本研究旨在探索加速康復(fù)外科理念下的腎移植受者圍術(shù)期飲食管理方案，通過在140 例行腎移植手術(shù)的受者的對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)新的飲食方案通過縮短禁食時(shí)長、盡早進(jìn)飲進(jìn)食減少了患者口渴、饑餓感，使患者血糖控制在安全的范圍，且促進(jìn)了患者胃腸功能的早期恢復(fù)，不會(huì)增加胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全、可行、科學(xué)的飲食管理方案。但本研究樣本量較少， 僅在一個(gè)研究單位實(shí)施，在今后的研究中還應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量， 實(shí)施多中心研究， 在遵循循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)療原則的前提下， 結(jié)合每個(gè)移植中心和受者的客觀實(shí)際，個(gè)體化、最優(yōu)化處理每一個(gè)圍術(shù)期患者的飲食管理環(huán)節(jié)，并建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，使腎移植受者從中獲益。