何佳佳，宋麗潔，矯寧，邱爽，朱雄偉，吳鳳東，張慶（ 解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心移植科，北京 00039； 解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)科，北京 00039）

成人細(xì)小病毒B19 （human parvovirus B19，HPV-B19） 是細(xì)小病毒科細(xì)小病毒屬中唯一能引起人類(lèi)疾病的成員， 由 Cossart 于1975 年在獻(xiàn)血者的血清中發(fā)現(xiàn)。1981 年首次證實(shí)HPV-B19 與人類(lèi)鐮狀細(xì)胞貧血患者發(fā)生再生障礙危象有關(guān)， 此外還能引起傳染性紅斑 （erythema infectiosum， EI），自發(fā)性流產(chǎn)、急性關(guān)節(jié)炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等多種臨床疾病征候群［1-3］。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（pure red cell aplasia，PRCA）是以骨髓單純紅系造血障礙，外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞和成熟紅細(xì)胞減少，而粒系、巨核系正常為特征的一類(lèi)貧血性疾病，其臨床特征以貧血為主， 伴外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白和網(wǎng)織紅細(xì)胞減少， 骨髓象幼紅細(xì)胞明顯減少或缺如［4］，是腎移植術(shù)后以骨髓造血衰竭為特征的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，PRCA 約占再生障礙性貧血總數(shù)的3%［5］。HPV-B19 感染是移植術(shù)后發(fā)生PRCA 的主要原因，移植受者可通過(guò)呼吸、捐獻(xiàn)的器官或輸血感染HPV-B19［6］。本文報(bào)道1 例腎移植術(shù)后發(fā)生HPV-B19 感染相關(guān)性PRCA，同時(shí)合并有顱腦感染及尿多瘤（BK polymathvirus，BK）病毒感染的復(fù)雜病例，通過(guò)小劑量、多療程靜脈輸注免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG） 和減少免疫抑制劑的治療方法取得較好療效。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，以及本例的發(fā)病和治療特點(diǎn)，以探討腎移植術(shù)后HPV-B19 感染相關(guān)性PRCA 的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，希望對(duì)臨床有所幫助。

1 病例資料

患者女性，21 歲，主因“慢性腎功能不全（尿毒癥期）”于2015 年1 月16 日行同種異體腎移植術(shù)，移植腎來(lái)源于心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）供體。術(shù)后予常規(guī)抗排斥藥物（他克莫司3 mg/12 h，嗎替麥考酚酯（驍悉膠囊）500 mg/12 h，醋酸潑尼松龍15 mg/d，五酯1 粒/12 h）治療，移植腎功能恢復(fù)正?！惭寮◆╯erum creatinine，Scr ）86 μmol/L，我院正常范圍：27 ～ 124 μmol/L〕后出院。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查：化 驗(yàn) 尿BK 病 毒：10.309×106U/ml，血BK病毒陰性，腎功能正常，遂停用他克莫司，換環(huán)孢素繼續(xù)抗排斥治療。術(shù)后1 年8 個(gè)月，因出現(xiàn)腎功能異常伴貧血，Scr 246 μmmol/L，血紅蛋白（hemoglobin，HGB）84 g/L， 尿BK 病 毒0.847×106U/ml，行移植腎穿刺活檢。病理結(jié)果示：T 細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)IB 期、BK 免疫組化（-），診斷為急性排斥反應(yīng)，腎功能不全Ⅲ期，腎性貧血。給予激素沖擊治療急性排斥反應(yīng)，同時(shí)停用環(huán)孢素轉(zhuǎn)換為他克莫司治療，維持他克莫司濃度（FK506 濃度）在8.0 ng/ml 左右；腎性貧血給予促紅細(xì)胞生成素治療。治療后，腎功能：Scr 指標(biāo)未降至正常，波動(dòng)范圍在185 ～ 220 μmmol/L，HGB 由80 g/L 升高至105 g/L，此后行促紅細(xì)胞生成素長(zhǎng)期規(guī)律治療，8000 U/周。隨訪(fǎng)期間復(fù)查，Scr 波動(dòng)在210 ～ 260 μmol/L 之間，F(xiàn)K506 藥物濃度維持在6.0 ng/ml 左右，HGB 波動(dòng)在90 ～ 113 g/L 之間。術(shù)后4 年，因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)“貧血進(jìn)行性加重1 個(gè)月伴發(fā)熱、頭痛1 d”入院。1 個(gè)月內(nèi)HGB由86 g/L 降至37 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞由 31×109/L降 至3.7×109/L，Scr 基 本 穩(wěn) 定，波 動(dòng) 在240 ～260 μmol/L 之 間，F(xiàn)K506 藥 物 濃 度 波 動(dòng) 在3.8 ～5.0 ng/ml 之間，化驗(yàn)血清鐵正常，不飽和鐵結(jié)合4.5 μmol/L，總鐵結(jié)合力29.1 μmol/L，化驗(yàn)葉酸、維生素B12指標(biāo)在正常范圍。當(dāng)天先于外院門(mén)診行骨髓穿刺活檢，結(jié)果顯示紅系受抑制占0.8%，偶見(jiàn)早期幼稚階段，有巨幼樣改變，粒系、巨核系未見(jiàn)明顯異常，提示PRCA（圖1）?；颊呷朐呵俺霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃，自行口服退熱藥后體溫下降。入院當(dāng)天再次出現(xiàn)高熱，體溫39.6 ℃，伴頭痛、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。入院時(shí)抗排斥治療藥物為：他克莫司1.5 mg/早、1.0 mg/ 晚，驍悉膠囊500 mg/12 h，醋酸潑尼松龍10 mg/d，五酯軟膠囊1 粒/12 h。入院查體：重度貧血貌，眼瞼結(jié)膜蒼白，神經(jīng)系統(tǒng)查 體： 雙 側(cè)Babinski 征（+），Kernig 征（+），余未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。入院后化驗(yàn)外周血：C 反 應(yīng) 蛋 白（C-reactionprotein，CRP）6.31 g/L，紅 細(xì) 胞（red blood cell，RBC） 1.33×1012/L，HGB 37 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞3.7×109/L，白細(xì)胞（white blood cell，WBC） 3.48×109/L， 中 性 粒 細(xì)胞（neutrophil，NEUT）百分比50.6%，血小板（platelet，PLT）149×109/L，降鈣素原（procalcitonin，PCT） 0.151 ng/ml； 化 驗(yàn) 尿BK 病 毒85.110×106U/ml， 血BK 病 毒 陰 性；FK506 藥 物 濃 度0.5 mg/L；CD4 289 cells/μl；外 周 血 病 原 學(xué) 檢測(cè)： 血 清HPV-B19 抗 體-IgG 陽(yáng) 性（0.87 單位）， 血 清 抗HPV-B19 抗 體IgM 陽(yáng) 性， 血 清HPV-B19 DNA 定 量 檢 測(cè)＞1×108拷 貝/ml（圖4），腺病毒核酸陰性，柯薩奇病毒IgM 陰性，EB 病毒IgM 陰性、巨細(xì)胞病毒IgM 及其核酸均陰性，故診斷為HPV-B19 感染相關(guān)性PRCA。同時(shí)，行肺部CT 未見(jiàn)異常；行顱腦核磁檢查（圖2A）：FLAIR 顯示右側(cè)頂顳枕部、左側(cè)顳枕部腦溝信號(hào)略增高，提示顱腦感染；行腰椎穿刺，檢測(cè)腦脊液壓力≥320 mmH2O（1 mmH2O ＝0.0098 kPa）；化驗(yàn)?zāi)X脊液常規(guī)：外觀無(wú)色透明，潘氏試驗(yàn)陰性，WBC 12×106/L；腦脊液生化：腦脊液蛋白（cerebrospinal fluid protein，C-TP） 0.35 g/L、 腦 脊 液 葡 萄 糖（cerebrospinal fluid glucose，C-Glu）3.29 mmol/L、腦脊液氯化物（cerebrospinal fluid chloride，C-Cl）132 mmol/L、腦脊液乳酸脫氫酶（cerebrospinal fluid lactate dehydrogenase，C-LDH） 24 U/L、腦脊液腺苷脫氫酶（cerebrospinal fluid adenosine dehydrogenase，C-ADA） 1 U/L；腦脊液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌和真菌生長(zhǎng)，抗酸桿菌染色陰性 ，墨汁染色陰性。因患者不能耐受超過(guò)10ml 腦脊液的取材，未行腦脊液HPV-B19 DNA 的檢測(cè)。外周血1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)、乳膠凝集試驗(yàn)均為陰性?；颊唢B內(nèi)感染原因不明，在排除真菌、細(xì)菌及其他病毒感染可能后，不除外HPV-B19 感染導(dǎo)致顱腦感染的可能。入院后調(diào)整免疫抑制劑劑量（他克莫司由入院時(shí)1.5 mg/早、1 mg/晚減量至0.5 mg/12 h，嗎替麥考酚酯由入院 時(shí)500 mg/12 h 減 量 至250 mg/12 h， 醋 酸 潑尼松龍5 mg/d，停五酯軟膠囊），給予IVIG〔0.22g/（kg·d），連用7 d〕，抗病毒感染（更昔洛韋注射液 〔1.25 mg/（kg·12 h），30 d〕，甘油果糖降顱壓以及輸血（共計(jì)2600 ml），輸注重組人促紅素注射液8 000 U/周等對(duì)癥治療。治療1 周后，體溫逐漸下降，期間最高溫度為37.4℃，頭痛癥狀消失，治療14 d 后，體溫恢復(fù)正常，患者癥狀較前緩解，但停止輸血治療后，HGB 仍呈下降趨勢(shì)（圖3）。治療3 周時(shí)，再行腰椎穿刺檢測(cè)腦脊液壓力下降至180 mmH2O；化驗(yàn)?zāi)X脊液常規(guī)：外觀無(wú)色透明，WBC 0 ×106/L，潘氏試驗(yàn)陰性；腦脊液生化指標(biāo)在正常范圍；復(fù)查顱腦核磁提示病灶消失（圖2B）；CD4 計(jì)數(shù)升高至630 cells/μl，根據(jù)CD4 計(jì)數(shù)升高將他克莫司加量至1 mg/12 h 繼續(xù)治療。治療1 個(gè)月后，給予第2 療程IVIG 〔220 mg / （kg·d），連用10 d〕治療。治療后復(fù)查，血清抗HPV-B19抗 體-IgM 轉(zhuǎn) 陰 性， 血 清HPV-B19 DNA 降 至1.56×104拷貝/ml（圖4），HGB 升至100 g/L（圖3），尿BK 病毒降至25.980×106U/ml。治療49 d 后患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)免疫抑制方案調(diào)整為他克莫司1.0 mg/12 h，嗎替麥考酚酯500 mg/12 h，醋酸潑尼松龍5 mg/d，五酯軟膠囊1 粒/12 h。出院后定期規(guī)律給予IVIG 鞏固治療，共計(jì)4 個(gè)療程〔0.22 g/（kg·d），連用7 d/m〕，隨訪(fǎng)1 年，復(fù)查血常規(guī)HGB 波動(dòng)在115 ～ 130 g/L 之間（圖3），血清HPV-B19 DNA 轉(zhuǎn)陰（圖4），血清HPV-B19抗體持續(xù)陰性，腎功能穩(wěn)定，患者恢復(fù)正常工作。

圖1 骨髓穿刺涂片，A：100×，B：1 000×

圖2 患者治療前后顱腦核磁

圖4 患者微小病毒 B19 核酸檢測(cè)值變化圖

2 討 論

HPV-B19 是一種小型、無(wú)包膜、單鏈、線(xiàn)性的DNA 病毒，屬于細(xì)小病毒科紅細(xì)小病毒屬［7-8］。免疫缺損患者是HPV-B19 感染的高危人群［2］。在實(shí)體器官移植術(shù)后受者中，因服用免疫抑制劑，患者免疫力低下，發(fā)生HPV-B19 感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上HPV-B19 感染所致PRCA 已在腎臟、肝臟等實(shí)體器官移植領(lǐng)域及造血干細(xì)胞移植均有過(guò)報(bào)道，其中以腎移植術(shù)后HPV-B19 感染發(fā)生率最高［9］。PRCA 是一種相對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重貧血，其臨床特點(diǎn)是難治性正常紅細(xì)胞性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、EPO 治療效果差［7］。獲得性PRCA 的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，如感染（包括細(xì)菌、病毒）、某些溶血、藥物或化學(xué)物品，HPV-B19 感染是實(shí)體器官移植后PRCA 最為常見(jiàn)的原因［9］。HPV-B19 具有嗜紅細(xì)胞特性，通過(guò)結(jié)合紅系祖細(xì)胞上的紅細(xì)胞糖苷脂 （P 抗原） 進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，啟動(dòng) NS1-caspase 等途徑誘導(dǎo)紅系祖細(xì)胞凋亡，使紅系增生受抑制。免疫抑制患者難以產(chǎn)生中和HPV-B19 的抗體以清除病毒，持續(xù)的病毒血癥導(dǎo)致紅細(xì)胞系受到嚴(yán)重抑制，從而導(dǎo)致PRCA［7］。器官移植術(shù)后患者常規(guī)接受抗排斥反應(yīng)治療，免疫功能?chē)?yán)重低下，較易感染HPV-B19，引起貧血、血色素進(jìn)行性下降、發(fā)熱等癥狀，并且多在移植術(shù)后早期出現(xiàn)，與早期抗排斥反應(yīng)藥物劑量大有關(guān)［10］。在腎移植受者中，HPV-B19 感染的患病率為2% ～ 30%［11］。近年來(lái)國(guó)外關(guān)于腎移植術(shù)后HPV-B19 感染致PRCA 的報(bào)道逐漸增多，Hai等［12］在一項(xiàng)單中心回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，HPV-B19感染通常發(fā)生在腎移植后早期，平均發(fā)病時(shí)間為7 周。國(guó)內(nèi)關(guān)于腎移植術(shù)后HPV-B19 感染致PRCA的報(bào)道也呈逐漸增多趨勢(shì)，張曉偉等［13］發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后HPV-B19 感染多集中于移植后早期，感染率約為1% ～ 12%，發(fā)生感染的中位時(shí)間為移植后1.25 ～ 2 個(gè)月［14-15］；此外還有一些個(gè)案報(bào)道［5，16-18］的HPV-B19 感染相關(guān)性PRCA 也多發(fā)生于腎移植術(shù)后早期。本例患者發(fā)病時(shí)間為腎移植術(shù)后遠(yuǎn)期，晚于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的發(fā)病時(shí)間，說(shuō)明HPV-B19 感染致PRCA 的發(fā)病時(shí)間窗較大，提示腎移植術(shù)后中遠(yuǎn)期可發(fā)生HPV-B19 感染。

HPV-B19 感染相關(guān)性PRCA 的主要診斷依據(jù)為骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和病毒學(xué)檢測(cè)。HPV-B19 感染相關(guān)性PRCA 的特異性骨髓象為紅細(xì)胞系受抑制而粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系正常，同時(shí)可見(jiàn)巨大原始紅細(xì)胞及其胞內(nèi)的病毒包涵體［7，9，15］。病毒學(xué)檢測(cè)方面，經(jīng)血清學(xué)檢測(cè)HPV-B19（IgM 和IgG）、血液和/或骨髓HPV-B19 DNA PCR 可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。PCR 檢測(cè)病毒DNA 靈敏度、特異度高，利于早期診斷，已經(jīng)成為臨床診斷病毒感染的主要標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)療效的有效指標(biāo)［7，10，19］。

據(jù)報(bào)道，除HPV-B19 感染可導(dǎo)致實(shí)體器官移植術(shù)后PRCA，免疫抑制劑如他克莫司也是導(dǎo)致實(shí)體器官移植術(shù)后PRCA 的主要原因之一［9］。免疫抑制劑所致PRCA 的診斷必須在排除其他所有致病因素的前提下，將該免疫抑制劑劑量減小或更換其他免疫抑制劑后，PRCA 得以緩解或完全糾正［9］。免疫抑制劑相關(guān)性PRCA 不易診斷，需結(jié)合臨床綜合分析。本例患者因BK 病毒感染尿癥給予他克莫司減量，未出現(xiàn)藥物相關(guān)的骨髓抑制不良反應(yīng)，且入院前FK506 濃度較低，因此排除免疫抑制劑（他克莫司、嗎替麥考酚酯） 相關(guān)性PRCA 的可能。此外患者術(shù)后因腎性貧血一直規(guī)律行EPO 治療，且EPO 治療有效，但本次因PRCA 入院行EPO 治療無(wú)效。通過(guò)檢測(cè)血清學(xué)HPV-B19 核酸及抗體陽(yáng)性，采用IVIG 治療后有效，HPV-B19 核酸及抗體轉(zhuǎn)陰，貧血糾正，故可明確為HPV-B19 感染相關(guān)性PRCA。

目前尚無(wú)特異的抗病毒藥物治療HPV-B19 感染。給予IVIG 治療HPV-B19 感染是目前公認(rèn)最常用的方法［7，20-21］。 IVIG 治療HPV-B19 感染致PRCA 的主要作用機(jī)制是含有大量的抗HPV-B19抗體。據(jù)國(guó)外一些報(bào)道， HPV-B19 感染致PRCA的治療，IVIG 常用劑量為400 mg/（kg·d），連續(xù) 使 用5 ～ 10 d 的 單 療 程 治 療［5，15］。Pabisiak等［7］也采用過(guò)連續(xù)3 個(gè)月中每月接受一次30 g IVIG 的方法治療腎移植術(shù)后HPV-B19 感染導(dǎo) 致 的PRCA。Rosado-Canto 等［22］對(duì)8 例PRCA 患者均采用單次IVIG 〔 平均總劑量（0.87±0.38） g/kg〕治療的方案，在治療后3 周貧血得到改善。國(guó)內(nèi)對(duì)于IVIG 給藥劑量、給藥方案和持續(xù)時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。陳棟等［14］對(duì)5 例腎移植術(shù)后HPV-B19 感染的PRCA 給予IVIG 的劑量為20 g/d，5 ～ 7 d。李帥陽(yáng)等［17］報(bào)道了4 例腎移植術(shù)后PRCA，應(yīng)用IVIG 300～400 mg/ （kg·d），連用 7～10 d，治療效果較好。本例患者采取小劑量IVIG〔220 mg/（kg·d）〕治療后可達(dá)到滿(mǎn)意療效，血紅蛋白逐步上升達(dá)到平穩(wěn)，抗HPV-B19 抗體-IgM轉(zhuǎn)陰，HPV-B19 DNA 下降，故認(rèn)為小劑量IVIG治療HPV-B19 感染有效。

此外，一些學(xué)者提出調(diào)整免疫抑制劑也有助于治療腎移植術(shù)后發(fā)生的PRCA，通過(guò)將他克莫司替換成環(huán)孢素停可有效治療PRCA［9］。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道通過(guò)將他克莫司轉(zhuǎn)為環(huán)孢素A 的方法治療HPV-B19 感染所致的PRCA，例如Pabisiak 等、李帥陽(yáng)等均提出過(guò)他克莫司轉(zhuǎn)為環(huán)孢素A 的治療方法。也有報(bào)道提出減少免疫抑制劑量的方案，Rosado-Canto 等［22］認(rèn)為采用減少免疫抑制方案對(duì)治療HPV-B19 感染有效。本例患者既往因服用環(huán)孢素出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，且患者拒絕再次換用環(huán)孢素，故僅給予他克莫司減量調(diào)整，以提高患者免疫力，減量后尿BK 病毒減少，且未出現(xiàn)排斥反應(yīng)，取得較好療效。因此，在治療HPV-B19 感染所致的PRCA 時(shí)，給予小劑量多療程IVIG 規(guī)律治療以及調(diào)整免疫抑制劑用量以改善機(jī)體免疫力，能獲得較好的效果。

值得注意的是，腎移植術(shù)后HPV-B19 感染致PRCA 的復(fù)發(fā)率較高。據(jù)報(bào)道，在接受IVIG治療的免疫抑制患者中，高達(dá)30%的患者會(huì)復(fù)發(fā)［11，23］。這是由于移植患者免疫抑制狀態(tài)下自身難以產(chǎn)生特異性抗病毒抗體，只能依靠外源性靜脈注射免疫球蛋白，如果其劑量及療程不足以完全清除病毒，則容易出現(xiàn)HPV-B19 的持續(xù)或反復(fù)感染，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)難愈的PRCA［9］。有研究顯示PRCA 復(fù)發(fā)后對(duì)IVIG 治療仍然敏感［11，23］。蔡麗玲等［16］用IVIG（20 g/d，5 d），他克莫司轉(zhuǎn)為環(huán)孢素A 的方法治療腎移植后并發(fā)的難治性PRCA具有良好療效。本例患者采用多療程的IVIG 治療方法有效的預(yù)防了復(fù)發(fā)，HPV-B19 DNA 轉(zhuǎn)陰，故認(rèn)為小劑量多療程的維持治療有助于預(yù)防PRCA 復(fù)發(fā)，說(shuō)明PRCA 臨床癥狀緩解后繼續(xù)維持治療及定期復(fù)查、監(jiān)測(cè)HPV-B19 DNA 水平十分必要。

近年來(lái)與HPV-B19 相關(guān)的顱腦感染報(bào)道逐漸增加［24-26］。但在實(shí)體器官移植等免疫缺陷患者中HPV-B19 腦炎很少報(bào)道，Laurenz 等［27］報(bào)道了國(guó)外1 例腎移植術(shù)后癲癇發(fā)作，顱腦核磁提示腦炎，在排除其他感染因素后，最后考慮為HPV-B19 感染的嚴(yán)重HPV-B19 腦炎。在經(jīng)抗驚厥治療，減少免疫抑制劑，同時(shí)經(jīng)頭孢噻肟〔150 mg/（kg·d）〕、阿昔洛韋〔20 mg/（kg·d）〕抗感染療后好轉(zhuǎn)出院，復(fù)查顱腦核磁顯示無(wú)腦后遺癥。腎移植術(shù)后HPV-B19 感染導(dǎo)致腦炎在國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。目前HPV-B19 腦炎的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為HPV-B19 的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，在一次感染中可能涉及多種機(jī)制，包括病毒顆粒的直接作用、細(xì)胞因子上調(diào)導(dǎo)致的免疫應(yīng)答失調(diào)、免疫復(fù)合物沉積和NS1 蛋白的細(xì)胞毒性［26］。此外，HPV-B19 感染已被證明是一系列自身免疫性疾病和自身抗體產(chǎn)生的觸發(fā)因素［28］，HPV-B19可能通過(guò)觸發(fā)自身免疫機(jī)制導(dǎo)致自身抗體的產(chǎn)生，影響中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)［25-26，29-30］。本例并發(fā)有顱腦感染，腦脊液壓力升高，但腦脊液培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)病原體，但根據(jù)腦脊液常規(guī)及生化檢測(cè)結(jié)果考慮病毒感染可能性最大，因取材因素未能行腦脊液HPV-B19 DNA 檢測(cè)，化驗(yàn)血清學(xué)HPV-B19 核酸及抗體陽(yáng)性，遂考慮顱腦感染與HPV-B19 感染存在相關(guān)性，但無(wú)法明確診斷。

綜上所述，處于腎移植術(shù)后遠(yuǎn)期的患者，若短期內(nèi)出現(xiàn)不明原因的持續(xù)性難治性重度貧血并伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，在排除其他如出血、缺鐵、腎性因素等引起貧血的常見(jiàn)病因后，尤其HGB 呈進(jìn)行性下降且常規(guī)糾正貧血療效不佳時(shí)，應(yīng)高度懷疑HPV-B19 感染相關(guān)性PRCA 的可能。根據(jù)本例治療經(jīng)驗(yàn)，提出采用小劑量、多療程的IVIG 對(duì)治療HPV-B19 感染和預(yù)防復(fù)發(fā)有較好效果，適當(dāng)調(diào)整免疫抑制劑劑量也有助于治療。此外，若HPV-B19 感染合并有不明原因顱腦感染，在排除其他病因后，也應(yīng)考慮HPV-B19 致顱腦感染的可能性。鑒于移植術(shù)后HPV-B19 感染病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重影響腎移植受者的健康，移植科醫(yī)生應(yīng)高度重視。