董塬，邵笑笑，秦彥，楊棟麗，周華（山西省第二人民醫(yī)院腎移植中心，山西 太原030012）

隨著科技水平的提高，基因測序技術(shù)廣泛應(yīng)用，越來越多的科技成果應(yīng)用于臨床，2020 年爆發(fā)的新型冠狀病毒感染疫情，我國迅速進(jìn)行病毒基因測序，利用基因技術(shù)進(jìn)行診斷、病毒同源性分析及溯源追蹤、病毒序列突變追蹤等，基因技術(shù)在這次疫情中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。在眾多基因檢測中CYP3A5 基因檢測技術(shù)是針對各種類型藥物在不同患者中根據(jù)基因的不同導(dǎo)致代謝不同從而影響藥物有效濃度，進(jìn)而影響治療效果，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)開始在高血壓藥物耐藥、急性白血病易感性等多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮作用。對于腎移植手術(shù)來說，有數(shù)據(jù)表明除缺血/再灌注損傷外，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）類藥物毒性對移植腎功能的恢復(fù)起到重要作用［1-3］，藥物代謝情況可直接影響免疫抑制劑用量，如何減少因此而帶來的，CNI 類藥物的毒性作用，改善移植器官功能，提高移植受者及移植物存活率是我們移植科醫(yī)生及患者追求的共同目標(biāo)。CYP3A5 基因檢測可以明確患者他克莫司的代謝情況，在移植早期進(jìn)行干預(yù)。山西省第二人民醫(yī)院自2018 年開始在患者接受腎移植手術(shù)前開展CYP3A5 基因檢測以來，針對不同基因型的受者采取不同的用藥方案，本研究回顧性分析針對不同基因型患者采取的不同治療方案的安全性及有效性，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料：2018 年8 月— 2019 年8 月，我中心完成公民逝世后捐獻(xiàn)腎移植150 例，按照以下入選和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選受者。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 供腎切取前腎功能正常；② 首次接受腎移植且沒有同時(shí)接受其他器官移植；③ 術(shù)前患者PRA、DSA 抗體均為陰性，采用ATG-F+巴利昔單抗或ATG 進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，術(shù)后甲強(qiáng)龍0.75-0.5-0.5-0.5 抗排斥，并口服他克莫司+嗎替麥考酚酯（或麥考酚鈉腸溶片）+甲潑尼龍三聯(lián)療法；④ 術(shù)后定期隨訪，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的低蛋白血癥、吸收不良綜合征等不良反應(yīng)；② 霉酚酸類藥物不耐受，出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥減藥或更換咪唑立賓；③ 術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)換西羅莫司治療。

根據(jù)以上入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，從150 例腎移植受者中篩選78 例參加研究。78 例受者中男性59 例，女性19 例，年齡為（41.5±8.5）歲。所有供受者均符合ABO 血型相容原則，術(shù)前供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）、群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibodies，PRA）均為陰性，供受者淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)＜5%。

1.2 用藥方案：根據(jù)術(shù)前基因檢測結(jié)果分為：野生型CYP3A5*1/*1 稱為快代謝型、雜合型CYP3A5*1/*3稱為中間代謝型、純合突變型CYP3A5*3/*3 稱為慢代謝型。所有患者他克莫司目標(biāo)濃度（C0）維持在8 ～ 10 μg/L。其中慢代謝型采用起始劑量他克莫司0.7 mg/（kg·d）+ 嗎 替 麥 考 酚 酯1.5 g/d（或麥考酚鈉腸溶片1 080 mg/d），甲潑尼龍32 mg/d逐日遞減至8 mg/d 維持；快代謝型和中間代謝型采用他克莫司起始劑量0.7 mg /（kg·d），五酯膠囊22.5 ～ 135 mg/d，根據(jù)他克莫司血藥谷濃度（C0）調(diào)整五酯膠囊用量每次增加或減少11.25 mg（半粒），使其達(dá)到目標(biāo)濃度+嗎替麥考酚酯1.5 g/d（或麥考酚鈉腸溶片1 080 mg/d），甲潑尼龍32 mg/d 逐日遞減至8 mg/d 維持。

1.3 檢測方法：他克莫司谷濃度測定：患者空腹抽取外周靜脈血2 ml 于EDTA 抗凝管中，采用酶免法分析技術(shù)，在全自動(dòng)免疫分析儀上檢測他克莫司谷濃度。

血肌酐、腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）檢測：空腹采外周靜脈血2 ml 于常規(guī)生化管，采用西門子全自動(dòng)生化分析儀檢測；

基因型分析：抽取外周靜脈血1 ～ 2 ml 于EDTA 抗凝管中，NP968-C 型全自動(dòng)合算提取儀提取，3730xl 型Sanqer 測序儀直接測序法進(jìn)行基因檢測。

1.4 觀察指標(biāo)：回顧性收集患者術(shù)后1、2 周、3 個(gè)月時(shí)的他克莫司谷值濃度、血肌酐、GFR。

2 結(jié) 果

2.1 CYP3A5*1/*1、CYP3A5*1/*3、CYP3A5*3/*3基因分布：78 例受者CYP3A5*1/*1、CYP3A5*1/*3、CYP3A5*3/*3 分別為：6 例、27 例、45 例，基因發(fā)生頻率分別為7.7%、34.6%、57.7%（表1）。

表1 不同基因型患者腎移植術(shù)后移植腎延遲恢復(fù)、急性排斥發(fā)生率比較

2.2 不同基因型患者腎移植術(shù)后早期他克莫司谷值濃度比較（表2）：快代謝患者采取使用五酯膠囊提高他克莫司血藥濃度，達(dá)到有效暴露濃度，避免因代謝快造成他克莫司血藥濃度不達(dá)標(biāo)，導(dǎo)致移植腎排斥反應(yīng)。各組比較不同時(shí)期他克莫司血藥濃度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

表2 不同基因型患者腎移植術(shù)后早期他克莫司谷值濃度比較

2.3 不同基因型患者腎移植術(shù)后早期血肌酐、腎小球?yàn)V過率的比較（表3）：使用五酯膠囊后全部患者移植早期他克莫司谷值濃度均達(dá)標(biāo)，腎功能指標(biāo)恢復(fù)良好。各組比較術(shù)后不同時(shí)期受者血肌酐水平、GFR 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

表3 不同基因型患者腎移植術(shù)后早期血肌酐、腎小球?yàn)V過率的比較

2.4 不同基因型患者腎移植術(shù)后移植腎延遲恢復(fù)、急性排斥發(fā)生率比較（表4）：快代謝組未發(fā)生移植腎延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）及移植腎排斥反應(yīng)，中間代謝組發(fā)生1 例急性排斥反應(yīng)，慢代謝組發(fā)生1 例DGF，2 例移植腎急性排斥反應(yīng)，3 組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表4 不同基因型患者腎移植術(shù)后移植腎延遲恢復(fù)、急性排斥發(fā)生率比較

另外全部78 例患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、CNI 類藥物肝毒性、腎毒性等并發(fā)癥。

腎移植患者因CYP3A5 基因型的不同造成他克莫司代謝各異，造成患者他克莫司濃度產(chǎn)生個(gè)體化差異，我中心通過使用針對不同基因型患者導(dǎo)致他克莫司代謝的差別采取了不同的免疫方案，快代謝患者加用五酯膠囊提高他克莫司濃度，使其在不增加他克莫司劑量的同時(shí)能夠早期達(dá)到有效暴露濃度，保證了腎移植術(shù)后患者使用他克莫司的安全性和有效性，從而減少了因大劑量應(yīng)用他克莫司帶來的不良反應(yīng)，提高了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 討 論

隨著我國器官移植事業(yè)的不斷進(jìn)展，公民逝世后器官捐獻(xiàn)的不斷規(guī)范，邊緣供腎、老年供腎逐漸增多，如何促進(jìn)移植器官功能早期恢復(fù)，減少DGF 的發(fā)生，減輕免疫藥物的不良反應(yīng)，提高器官的使用率，是今后廣大器官移植工作者重點(diǎn)要解決的問題［4］。

他克莫司已成為腎移植術(shù)后首選藥物，但其藥物吸收存在明顯的個(gè)體差異，且他克莫司的治療窗比較窄，用藥不當(dāng)極易引起移植物排斥反應(yīng)和藥物腎、肝毒性等不良反應(yīng)［5］。CYP3A5 基因多態(tài)性影響他克莫司在體內(nèi)消除速度，進(jìn)而影響臨床藥物濃度。臨床工作中發(fā)應(yīng)用五酯膠囊聯(lián)合他克莫司，能夠顯著提高他克莫司血藥濃度，其機(jī)制可能與五酯膠囊抑制CYP3A 的活性和抑制腸道黏膜上皮細(xì)胞P2gP 對藥物的泵出有關(guān)，抑制他克莫司在肝臟或小腸的代謝，提高藥物吸收率，從而增加他克莫司的生物利用度［6］。器官移植受者早期器官功能的恢復(fù)與長期存活取決于免疫抑制效果與各種不良反應(yīng)（包括藥物毒性、感染、腫瘤、心腦血管并發(fā)癥等）之間的平衡。我中心目前對所有等待移植的患者均進(jìn)行化學(xué)藥物基因檢測，對術(shù)后個(gè)體化精準(zhǔn)用藥進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)CYP3A5 基因型的不同可以更加準(zhǔn)確地制定各類患者的他克莫司起始劑量，采取個(gè)體化的用藥方案，在不增加他克莫司劑量的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用五酯膠囊使受者迅速達(dá)到他克莫司有效暴露濃度，一方面可以顯著降低他克莫司的使用量，最大限度地降低他克莫司的不良反應(yīng)，另一方面又不會(huì)減弱他克莫司的免疫抑制作用，使其達(dá)到同樣的安全性和有效性，為每例患者制定一個(gè)最合適免疫抑制方案，更好地指導(dǎo)患者術(shù)后精準(zhǔn)化用藥，同時(shí)，能夠進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省醫(yī)療資源。

近年來，隨著我國分子科學(xué)、基因組測序技術(shù)、生物信息技術(shù)的快速迅猛發(fā)展以及大數(shù)據(jù)時(shí)代的來臨，精準(zhǔn)醫(yī)療的概念不斷完善，基因診斷、基因治療、個(gè)體化精準(zhǔn)用藥等都已成為醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)。越來越多的基因技術(shù)應(yīng)用于臨床，其中基因診斷技術(shù)具有高度的敏感性和特異性，且簡便、快捷，在病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等多種感染的診斷上是傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)、化驗(yàn)無法比擬的；基因診斷是在分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，因此可以診斷多種遺傳性疾病，包括：新生兒疾病篩查、血紅蛋白病、多囊腎、多囊肝、苯丙酮尿癥、多種腎臟疾病的診斷等；各種腫瘤的早期診斷、分級、分期以及預(yù)后判斷；以及近來開展的各種藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測（包括ALDH2*2 對硝酸甘油的影響、CYP2C9*3 對華法林和洛沙坦的影響、慢型NAT1/NAT2 對異煙肼中毒的影響、以及CYP3A5 對他克莫司代謝的影響等）、mNGS（宏基因二代測序技術(shù)）對感染的高檢出率、高致敏患者DSA 特異性檢測等；另外，隨著基因技術(shù)的不斷提高，已有數(shù)十種基因療法應(yīng)用于臨床，全球從單基因疾病到傳染病以及各種癌癥等數(shù)百種基因療法已處于研發(fā)階段，更多的基因技術(shù)將服務(wù)于臨床。

基因技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的迅速崛起使得我國進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，較傳統(tǒng)醫(yī)療模式更具針對性，大多數(shù)患者得到精確的診斷，制定合理的個(gè)體化治療方案，大大減少了有創(chuàng)檢查的比例，減少誤診、漏診率，降低了藥物的不良反應(yīng)，以及不必要的過度醫(yī)療，在提高治療效果的同時(shí)降低了醫(yī)療成本，更能合理調(diào)配醫(yī)療資源，使更多的患者得到合理的治療?；驒z測技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步將大大提高我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平，與國際接軌。