王天宇，周江橋，陳忠寶，馬梟雄，張龍，鄒寄林，邱濤（武漢大學(xué)人民醫(yī)院器官移植科，湖北 武漢 430060）

死亡供體器官捐獻（deceased donor，DD）已成為器官移植的主要來源，但在供體評估維護階段，由于腦死亡兒茶酚胺風(fēng)暴、電解質(zhì)紊亂以及心臟基礎(chǔ)疾病所導(dǎo)致供者可能出現(xiàn)心臟驟停，出現(xiàn)心肺復(fù)蘇情況，有的供者甚至出現(xiàn)多次心肺復(fù)蘇；而有些供者心肺復(fù)蘇失敗導(dǎo)致不可控的心死亡而進行獲取器官進行移植，這些因素嚴重影響器官質(zhì)量［1］。在心肺復(fù)蘇過程中，腎臟有效灌注明顯降低，導(dǎo)致供腎熱缺血時間顯著延長，從而增加了移植物延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）甚至原發(fā)性無功能（primary nonfunction，PNF）的發(fā)生率。心肺復(fù)蘇供體作為一類邊緣供體如何進行取舍在臨床工作中存在較大爭議［2］。為此，我們收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院近年來心肺復(fù)蘇供者供腎腎移植臨床資料進行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集研究對象為2018 年1 月—2019 年5 月發(fā)生心肺復(fù)蘇后的供體臨床資料和受體的臨床資料。

收集供者資料8 例，均為男性，年齡36 ～70 歲，供者原發(fā)病為腦外傷3 例，腦血管疾病5 例；基礎(chǔ)疾病中高血壓4 例；基礎(chǔ)血清肌酐（serum creatinine，Scr）值均在正常范圍，獲取前Scr 值為51 ～298 μmol/L；尿常規(guī)蛋白尿不超過一個+；腎臟彩超正常，未提示慢性病變；心肺復(fù)蘇次數(shù)1 ～3 次，心肺復(fù)蘇累積時間20 ～70 min，其中因心肺復(fù)蘇失敗導(dǎo)致不可控心死亡獲取6 例，末次心肺復(fù)蘇時間30 ～ 70 min，2 例心肺復(fù)蘇成功后實施腦死亡后器官捐獻（donation after brain death， DBD）。

共收集終末期腎病接受腎臟移植病例16 例，所有腎臟移植經(jīng)中國器官分配共享系統(tǒng)分配確認后并報醫(yī)院人體器官移植臨床技術(shù)應(yīng)用與倫理委員會批準后實施。16 例受者中，男性12 例，女性4 例，年齡19 ～64 歲。原發(fā)病分別為高血壓腎病10 例，腎小球腎炎5 例，其他1 例。術(shù)前進行腹膜透析1 例，血液透析14 例，未透析1 例，透析時間0 ～69 個 月。群 體 反 應(yīng) 性 抗 體（ population reactive antibody，PRA） 0～10%共14例，10% ～ 30%共2例。人類白細胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）錯配位點數(shù)錯配3 位點9 例，錯配4 位點4 例，錯配5 位點3 例，均為首次移植。

1.2 免疫誘導(dǎo)方案和免疫抑制劑方案：免疫誘導(dǎo)方案為4 例IGF 患者為標準雙劑巴昔利單抗（D0，D4，20 mg/dose），10 例PRA 陰 性，DGF 患 者 為術(shù)中1 劑舒萊+術(shù)后4 d 即兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）25 mg/d 誘導(dǎo)，2 例PRA 陽性的DGF患者采用5 d 即兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白誘導(dǎo)，25 mg/d。維持免疫抑制方案為嗎替麥考酚酯（MMF）+ 他克莫司（FK506）+ 潑尼松（Pred）。FK506 的理想血藥濃度范圍：術(shù)后1 月內(nèi)谷濃度8 ～ 10 ng/ml，1 ～ 3 個月7 ～ 9 ng/ml，3 ～ 6 個月6 ～8 ng/ml，超過6 個月6 ～ 7 ng/ml。術(shù)中靜脈注射甲潑尼龍0.5 ～1.0 g，術(shù)后應(yīng)用甲潑尼龍0.5 g/d，連用3 d。部分病例行移植腎穿刺病理學(xué)檢查和診斷，采用Banff 2017 診斷標準。

1.3 監(jiān)測指標：收集移植后腎功能指標進行分析，取隨訪期內(nèi)最低血肌酐值。將術(shù)后1 周內(nèi)Scr 不下降而需要進行透析治療定義為DGF；腎功能恢復(fù)正常（指未透析狀態(tài)下血肌酐＜133 μmol/L）時間小于9 d 為移植物功能快速恢復(fù)（immediate graft function，IGF）、腎功能恢復(fù)正常時間（指未透析狀態(tài)下血肌酐＜133 μmol/L）超過9 d 為緩慢腎功能恢復(fù)（slow graft function，SGF），腎功能3 個月后仍未能恢復(fù)需要透析治療定義為PNF［3］。急性排斥反應(yīng)根據(jù)患者一般情況、尿量、Scr 水平、移植腎彩色多普勒超聲結(jié)合移植腎穿刺活檢綜合判斷。肺部感染以出現(xiàn)呼吸道癥狀、發(fā)熱等癥狀，通過影像學(xué)檢查綜合判斷。術(shù)后隨訪復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)，F(xiàn)K506 血藥濃度，觀察排斥反應(yīng)和感染的發(fā)生情況。在隨訪期內(nèi)，收集DGF、IGF、SGF、PNF、急性排斥反應(yīng)、肺部感染等臨床數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。

2 結(jié) 果

8 例心肺復(fù)蘇獲取供體，6 例為不可控心死亡器官捐獻，屬于中國2 類，馬氏Ⅳ型，2 例心肺復(fù)蘇成功后立即按照DBD 進行器官獲取。共進行腎移植16 例，本院腎移植14 例，外院腎移植2 例，其中DGF 9 例（2 例最終PNF），SGF 12 例，IGF 4 例，隨訪期內(nèi)排斥反應(yīng)2 例，肺部感染1 例，其他并發(fā)癥無明顯增加，除PNF 病例外其他患者腎功能恢復(fù)良好，詳見表1。

表1 供體受體信息表

3 討 論

器官捐獻供體大多數(shù)是腦血管意外或者是腦外傷患者，由于腦死亡后的兒茶酚胺風(fēng)暴導(dǎo)致供體在維護期間出現(xiàn)的血壓急劇變化、電解質(zhì)紊亂以及內(nèi)環(huán)境失衡等情況，供者可能伴發(fā)冠心病等基礎(chǔ)心臟疾病，容易出現(xiàn)心搏驟停，導(dǎo)致死亡［4］。因此對這一類供體需要準確的評估心臟功能，同時及時糾正酸中毒、電解質(zhì)失衡等內(nèi)環(huán)境問題，及早進行器官獲取。若條件允許，可以對供體進行ECMO 輔助，從而避免在心肺復(fù)蘇情況下獲取供體［5］。

心肺復(fù)蘇情況下獲取的供體屬于心臟死亡器官捐獻類型，國際上按照馬氏分型，其中M-Ⅰ、M-Ⅱ、M-Ⅳ、M-Ⅴ幾乎沒有爭議，但屬于不可控性心臟死亡后器官捐獻（donation after circulatory death，DCD），成功率較小、其器官質(zhì)量較差、移植術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高，基本不能使用［6］。我們所獲得的8 個供體屬于M-Ⅳ型6 例，在第1 例復(fù)蘇失敗進行捐獻后我們吸取教訓(xùn)，制定預(yù)案，在后期出現(xiàn)的5 個病例由于有充足的獲取前準備，在一出現(xiàn)停跳后就轉(zhuǎn)入手術(shù)室進行器官獲取，因而熱缺血時間較短并控制在40 min 以內(nèi)，另外的2 例心肺復(fù)蘇成功后立即按照DBD 獲取。此類供體維護期間經(jīng)歷低血壓和大劑量血管活性藥物的使用，對供腎造成了急性損害，再加上心臟驟停后心肺復(fù)蘇期間經(jīng)歷熱缺血打擊，從而使供器官受到多重打擊，缺血性損傷非常嚴重。目前，對不可控心死亡供體比較有效的預(yù)防手段，其中包括及時的床邊在體插管灌注、供體立即進行低溫處理等，可以有效降低DGF 和PNF 的發(fā)生率，促進腎臟功能恢復(fù)［7-9］。

心肺復(fù)蘇時長和次數(shù)對供腎的恢復(fù)有重要作用，目前認為如果心肺復(fù)蘇成功后，只要腎臟無血栓形成就可使用，與復(fù)蘇時間長短無關(guān)。而如果對心肺復(fù)蘇失敗實施的DCD 獲取，則末次心肺復(fù)蘇時間盡量不超過30 min，國外雖有不可控DCD捐獻，心肺復(fù)蘇到達2 h 后獲取的，但風(fēng)險很高，不值得推薦［2，10-11］。

此外，對獲取下來的腎臟進行評估顯得尤為重要。臨床醫(yī)師會根據(jù)腎臟大小、外形、質(zhì)地以及血管硬化情況進行初步判斷［12］。我們也發(fā)現(xiàn)第一例供體取下來后腎臟明顯腫大，腎臟長徑近14 cm，橫徑6 ～ 8 cm，同時伴有花斑色，具有灌注不良的表現(xiàn)，根據(jù)觸摸感知腎臟彈性，質(zhì)地較硬或者表面皺縮、瘢痕等改變，說明腎臟經(jīng)歷慢性病變。因而導(dǎo)致2 例受者出現(xiàn)PNF。另外根據(jù)取下來腎臟通過灌注液補充灌注觀察灌注流量，進行一個感性評估，若條件允許，可進一步可以利用Lifeport 機械灌注了解流量和阻力，設(shè)定壓力為30 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）條件下，如果灌注1 h 后流量沒有改善，仍低于40 ml/min，阻力指數(shù)超過0.6 mmHg/（ml·min），則說明腎臟腫脹明顯，血管彈性較差［13-15］。同時需進行供腎的病理評估，最開始幾例供腎我們選擇的是活檢針穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)獲取的組織較少、腎小球數(shù)目不超過10 個、小血管的數(shù)目也不超過3 條，因此評估起來會與實際差別較大，所以后期我們對供腎進行楔形活檢，獲得的腎小球數(shù)目可以超過20 個，能夠提供更準確的腎小球硬化比率、小血管硬化程度、間質(zhì)纖維化以及炎癥等指標。因此對這種要決定是否使用的邊緣供腎我們建議對供腎進行楔形活檢，并請有經(jīng)驗的病理醫(yī)師一起評估，我們認為病理醫(yī)師與了解供體詳細情況的臨床醫(yī)師一起評估能為供腎評估提供更準確的建議［16］。同時，如果有條件者可進行快速石蠟切片評估，快速冰凍切片與實際結(jié)果往往有差距，同時跟冰凍切片技術(shù)操作有關(guān)，若覺得冰凍切片結(jié)果與臨床實際不符，可多次進行切片評估再進行取舍。目前認為結(jié)合供者臨床質(zhì)量，Lifeport 灌注指標，病理學(xué)評分進行綜合判斷顯得尤為重要，單一指標仍無法決定此類供腎取舍［17］。此類供腎移植后大多數(shù)經(jīng)歷DGF，可以通過選擇ATG 進行誘導(dǎo)治療，由于供腎缺血性損傷后釋放大量損傷相關(guān)模式分子（danger associated molecular pattern，DAMP），DAMP 從而募集炎性細胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重以及抗原的暴露適應(yīng)性免疫預(yù)防加重，因此ATG 的誘導(dǎo)顯得尤為關(guān)鍵［18-19］。在對受體進行選擇時，我們建議選擇免疫風(fēng)險低、PRA 陰性的受體，同時縮短冷缺血時間。然后再考慮低體重的受體，因為DGF 會造成慢性腎小管損傷，最終對腎功能的恢復(fù)存在影響。我們還會選擇應(yīng)用罌粟堿進行抗血管痙攣處理，增加弓狀動脈末梢的血供。認為在術(shù)后進行移植腎彩超監(jiān)測十分必要，若移植腎血流豐富，供腎恢復(fù)的可能性較大。此外，由于DGF 時間可能較長，給患者帶來的精神心理壓力會增加，因此對DGF 患者進行心理輔導(dǎo)，對病情做出必要的解釋以及精神心理減壓工作顯得尤為必要。

總之，心肺復(fù)蘇供體供腎移植進一步擴大了移植供腎來源，結(jié)合臨床指標、灌注參數(shù)以及病理學(xué)指標進行充分評估謹慎選擇使用，而選擇合適的受體，采用優(yōu)化的免疫抑制方案可以使得供腎得到有效利用。