王彩虹 譚海霞

河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院，甘肅 張掖734000

完全性前置胎盤，也稱為中央性前置胎盤，是指孕28周后，胎盤組織種植于子宮下段，下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口且位置低于胎先露部，約占妊娠婦女的0.3%～0.5%，且呈逐年增加的趨勢［1，2］。完全性前置胎盤的病因多種多樣，主要涉及子宮內(nèi)膜病變、滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、多胎妊娠、年齡及吸煙等生活方式因素［3-5］。作為妊娠晚期陰道出血的主要病因，其與早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡率和發(fā)病率增加均有關(guān)，屬于婦產(chǎn)科高危疾病。食管異物屬急診病例，主要表現(xiàn)為滯留部位明顯持續(xù)的異物感或疼痛，吞咽活動時加重，尖硬異物損傷食管可出現(xiàn)氣管食管瘺、頸部或胸骨后劇烈疼痛，梗阻部位黏膜糜爛、出血、形成潰瘍等［6-8］。食管中段主動脈搏動處較大尖硬異物穿破食管壁刺入主動脈可發(fā)生致命性大出血［9-11］。當完全性前置胎盤孕婦合并食管異物時，可能導(dǎo)致嚴重的臨床癥狀，并增加母體胎兒的死亡風險。因此需盡早診斷，借助內(nèi)鏡檢查積極處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者28歲，孕29+4周，于2020年6月4日因“進食時不慎誤咽異物2小時”就診于我院耳鼻喉科。自述2小時前進食時不慎誤咽牙簽樣異物，即刻出現(xiàn)咽部疼痛、食道異物感、吞咽困難伴胸骨后疼痛?；颊咴阍路置湟惶ィ瑹o流產(chǎn)史，此為二胎，孕3個月時出現(xiàn)陰道無癥狀流血一次，子宮、附件彩超提示胎盤位于子宮腔前壁，功能Ⅱ級，胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，診斷為完全性前置胎盤。經(jīng)住院治療后至今再未發(fā)生陰道流血情況。

1.2 診斷及治療經(jīng)過 患者急診就診于耳鼻喉科，經(jīng)檢查患者咽部未見異常。消化內(nèi)鏡醫(yī)生建議行急診內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，通過術(shù)前談話告知風險事宜后，患者家屬未簽字，自動離院。次日患者再次來耳鼻喉科就診，上述癥狀加重，但無明顯的惡心、嘔吐，無胸悶、心慌、氣短，無暈厥、無發(fā)熱。耳鼻喉科醫(yī)生予以電子喉鏡檢查。喉鏡所見，鼻腔：雙側(cè)鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)下鼻甲無肥大，鼻咽部檢查雙側(cè)圓枕對稱，咽隱窩黏膜光滑。咽部：咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生。會厭：會厭抬舉正常。喉：雙側(cè)梨狀窩對稱，黏膜光滑，雙側(cè)聲帶無充血肥厚，邊緣光整，運動對稱，聲門閉合良好。喉鏡診斷：慢性咽炎。

為進一步診斷治療，患者再次就診于消化內(nèi)科門診，經(jīng)專家會診后，建議急診行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，由消化內(nèi)鏡醫(yī)生行術(shù)前談話告知注意事項和風險事宜，家屬簽署知情同意書。內(nèi)鏡護理人員對患者實施個體化的心理疏導(dǎo)并反復(fù)指導(dǎo)患者配合內(nèi)鏡檢查的方法后，行電子胃鏡檢查。電子胃鏡檢查所見：食管距門齒約22cm處可見食物殘渣阻塞食管腔，使用胃鏡異物網(wǎng)兜取出異物，再次觀察食管上段黏膜光滑，未見糜爛、損傷，余黏膜光滑完整，血管紋理清晰，蠕動、擴張良好，NBI模式下未見異常。胃鏡診斷：食管上段異物取出術(shù)。

為保證安全，內(nèi)鏡醫(yī)生建議做子宮、附件彩超檢查。待稍休息安靜后由內(nèi)鏡護士陪同患者行子宮、附件彩超檢查。超聲所見（圖1、圖2）：宮腔內(nèi)顯示一胎兒圖像，呈頭位，雙頂徑74mm，頭圍269mm，腹圍237mm，股骨長度54mm，胎心搏動146次/分，頭顱光環(huán)完整、胎兒胃泡、膀胱、肝、腎可見。胎盤位于子宮腔前壁，功能Ⅱ級，胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，羊水深度62mm。臍動脈血流指數(shù)：PS：46cm/s ED：20cm/s S/D：2.3 PI：0.79 RI：0.57超聲診斷：1.宮內(nèi)晚期妊娠，胎兒存活。2.羊水正常。3.前置胎盤（完全性）。

圖1 宮內(nèi)晚期妊娠

圖2 胎兒超聲血流

2 結(jié)果

在內(nèi)鏡下成功取出1.2cm×1.5cm的不規(guī)則食物殘團，食物殘團內(nèi)可見一0.2cm×1.2cm的長形尖硬異物（圖3）。退鏡后觀察食管上段黏膜未出現(xiàn)明顯劃痕（圖4）?；颊咦栽V食管異物感、吞咽困難以及胸骨后疼痛等癥狀明顯緩解。術(shù)后行腹部彩超檢查消除患者顧慮，詳細告知觀察注意事項后回家休養(yǎng)，隨訪患者無特殊不適。

圖3 食管異物取出前

圖4 食管異物取出后

3 討論

前置胎盤分為完全性、部分性、邊緣性前置胎盤以及低置胎盤4種類型，其典型的臨床癥狀表現(xiàn)為無痛性陰道流血，可伴貧血、胎兒窘迫、胎位異常甚至休克等表現(xiàn)［12］。完全性前置胎盤初次出血時間多發(fā)生在28周左右，出血頻繁且量較多，稱為“警戒性出血”［13］。有研究報道，與其他類型相比，完全性前置胎盤患者的妊娠結(jié)局最差［14］。因此醫(yī)護人員需加強對此類患者的重視，及時有效的診斷治療，以確保母體胎兒的生命安全。

成人食管異物易發(fā)生于食管上中段，最常見的原因是魚刺、動物骨骼、棗核、假牙、硬幣等。研究證實80%～90%的異物可自發(fā)通過食道而不會引起任何臨床癥狀，但一些尖銳異物可引起穿孔，導(dǎo)致食管旁膿腫、氣管食管瘺、主動脈食管瘺、皮下氣腫，氣胸、誤吸甚至窒息等嚴重的并發(fā)癥［15，16］。此外，Wang ZX等［17］通過回顧性分析234例食管異物患者，證實了內(nèi)鏡檢查是治療食管異物的一種安全有效的方法。因此，一旦食道異物被診斷，內(nèi)鏡醫(yī)生及內(nèi)鏡護士應(yīng)根據(jù)異物特征及與異物有關(guān)的食道解剖學(xué)位置，制定全面合理的治療計劃。

本病例中孕29周并完全性前置胎盤食管異物的患者在臨床屬極少見病例。食管異物在無外科手術(shù)指征和內(nèi)鏡檢查禁忌證的情況下均需早期內(nèi)鏡下取出。此患者正處在“警戒性出血”時期，在不能實施任何麻醉的情況下行內(nèi)鏡下食管異物取出風險較大，不僅需要內(nèi)鏡操作技術(shù)精湛的內(nèi)鏡醫(yī)生，而且需要異物取出操作熟練的內(nèi)鏡護士配合，還需患者強大的心理支持。操作過程中患者反復(fù)惡心、嘔吐造成腹壓增高，致使子宮下段伸展，牽拉宮頸內(nèi)口，可誘發(fā)不良結(jié)果的發(fā)生。本文中此患者通過反復(fù)多次就診于門診不同科室、不同醫(yī)生，各科醫(yī)生均給予患者多次耐心、細致的講解、告知術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥，內(nèi)鏡護理人員實施個體化的心理疏導(dǎo)并反復(fù)指導(dǎo)教會患者配合內(nèi)鏡檢查的方法，最終取得患者與家屬的理解配合，簽署知情同意書，在醫(yī)、患、護的共同努力、信任、配合下成功取出異物，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。此成功病例的救治經(jīng)驗、護理方法值得分享借鑒。