王向榮 李恒平

甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

據(jù)2018年癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，在世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率占男性惡性腫瘤發(fā)病首位，病死率居第二位［1］。近20年來，由于前列腺癌早期發(fā)現(xiàn)手段和治療方法的改進，腫瘤預(yù)后逐漸改善，目前良好的術(shù)后功能恢復(fù)成為關(guān)注的熱點。根治性前列腺切除術(shù)（radical prostatectomy，RP）術(shù)后勃起功能障礙和尿失禁（urinary incontinence，UI）發(fā)生率分別為6%～68%和4%～31%［2］。RP后的UI對患者生活質(zhì)量和心理健康有顯著影響。同時隨著人們生活質(zhì)量要求的提高、腫瘤的早期診斷方法增多和機器人手術(shù)的出現(xiàn)，在腫瘤治療效果提高的同時，患者對術(shù)后功能恢復(fù)的期望值也增加。因此，術(shù)中相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)保留及重建對術(shù)后性功能及尿控功能恢復(fù)具有重要作用及意義。

1 前列腺根治術(shù)中尿控相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)

RP涉及的前列腺和鄰近組織外科解剖復(fù)雜，對相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)了解有助于RP手術(shù)定向和解剖，有利于癌癥控制和術(shù)后功能改善［3］。

1.1 恥骨前列腺韌帶（pubovesical/puboprostatical ligaments，PV/PPLS）及背血管復(fù)合體（dorsal vascular complex，DVC）PV/PPLS是盆內(nèi)筋膜起源的一對纖維帶，連接于恥骨后遠(yuǎn)端1/3，毗鄰尿道括約肌前方，是尿控機制中重要的支持組織，RP術(shù)中保留PV/PPLS可促進尿控的早期恢復(fù)，在機器人、腹腔鏡或經(jīng)會陰途徑手術(shù)中容易實現(xiàn)，經(jīng)恥骨后開放手術(shù)保留困難［4］。尿道括約肌組織的橫截面積高達(dá)37%與DVC橫向重疊，并且可能在整塊結(jié)扎期間受傷［3］，在前列腺尖與尿道交界處，DVC與前列腺尖部存在一個無血管平面，是控制DVC的標(biāo)志［5］。

1.2 神經(jīng)血管束（neurovascular bundle，NVB） 男性下腹下或盆腔神經(jīng)叢主要控制勃起和尿控功能。盆叢以籠狀結(jié)構(gòu)圍繞于膀胱頸、精囊及前列腺外側(cè)，前側(cè)較少，盆叢中控制尿道括約肌的神經(jīng)纖維主要位于精囊后外側(cè)，與精囊蒂貼近，術(shù)中減少此神經(jīng)的損傷可提高術(shù)后尿控幾率。研究證實，神經(jīng)纖維束散在分布于前列腺周圍2點到10點之間，2/3的神經(jīng)位于前列腺后外側(cè)位置，1/3位于前外側(cè)表面，但6點鐘神經(jīng)纖維分布稀疏［6］。

1.3 盆底肌肉 肛提肌前內(nèi)側(cè)靠近尿道括約肌部分稱為恥骨會陰肌，主動收縮向前上提拉尿道及前列腺使尿道關(guān)閉，與排尿時主動快速終止有關(guān)，該肌肉由肛提肌神經(jīng)支配，后者位于筋膜腱弓外側(cè)肛提肌表面，術(shù)中保護該神經(jīng)有利于改善尿控［3］。

1.4 膀胱前列腺?。╲esicoprostatic muscle，VPM）及膀胱括約?。╲esical sphincter，VS） 膀胱逼尿肌外縱肌層的一些前纖維延伸到前列腺上方，到達(dá)恥骨肌，位于恥骨前列腺和恥骨膀胱韌帶中。平滑肌鞘也稱為前逼尿肌圍裙（圖1）［3］。外縱肌層的后纖維覆蓋三角區(qū)后，并延伸至膀胱頸，穿透前列腺后部。這種結(jié)構(gòu)也被稱為膀胱前列腺肌或后逼尿肌圍裙，是前列腺根治術(shù)中重要的解剖標(biāo)志。膀胱括約肌纖維是由環(huán)繞尿道開口的環(huán)狀平滑肌纖維構(gòu)成的橢圓形結(jié)構(gòu)，尿道開口位置偏心，位于橢圓形結(jié)構(gòu)前三分之一。在后方，圓形肌纖維幾乎到達(dá)輸尿管口。這種肌肉結(jié)構(gòu)是膀胱括約肌的一部分，防止持續(xù)尿失禁，并在射精期間膀胱頸部關(guān)閉，以避免逆行射精。在下方，這種肌肉的圓形纖維環(huán)繞前列腺尿道近端至精阜［3，5］。膀胱頸保留技術(shù)是在這個解剖區(qū)域進行。到目前為止，關(guān)于保留膀胱頸部對尿失禁的影響尚存在爭議。

圖1 前列腺、膀胱、括約肌矢狀面解剖示意圖［3］

2 尿控相關(guān)結(jié)構(gòu)的保留與重建

代謝綜合征影響前列腺根治術(shù)后早期尿控，盆底血管系統(tǒng)通過盆腔動脈粥樣硬化的改變可能是代謝綜合征-尿失禁關(guān)系的機制［7］。RP術(shù)后UI病因?qū)W是多因素的，包括解剖學(xué)和功能學(xué)改變。總體來說，男性尿控（urinary continence，UC）有兩個主要的解剖學(xué)組成部分：括約肌和支持系統(tǒng)。在手術(shù)過程中，肌肉纖維或神經(jīng)分支都可能受到損傷，從而導(dǎo)致括約肌機制的薄弱。支持系統(tǒng)明顯有助于男性UC，男性支持系統(tǒng)包括腔內(nèi)筋膜、Denonvilliers筋膜、恥骨前列腺韌帶、LA肌肉和盆筋膜腱弓。這種結(jié)構(gòu)對于保存尿控功能的輔助作用，在RP術(shù)后患者中變得越來越重要。因此，手術(shù)中發(fā)生上述結(jié)構(gòu)的損傷，可能導(dǎo)致術(shù)后UI風(fēng)險增加［2］。隨著微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)技術(shù)的進步發(fā)展，旨在提高術(shù)后UC恢復(fù)速度，手術(shù)中主要關(guān)注的兩個方面：結(jié)構(gòu)保留和重建。

2.1 恥骨后尿道懸吊技術(shù) Walsh［8］從1974年開始進行解剖觀察，對背靜脈復(fù)合體、盆腔叢、尿道橫紋肌括約肌、盆腔外側(cè)筋膜進行解剖，后來提出的恥骨尿道懸吊技術(shù)也是基于這個原理，利用結(jié)扎DVC的縫線將尿道懸吊于恥骨聯(lián)合，達(dá)到穩(wěn)定尿道的目的。2014年Kojima等［9］回顧性病例對照研究提出膀胱頸懸吊技術(shù)較非懸吊組術(shù)后4周1小時尿墊試驗的平均墊增重顯著小于非吊帶組。有研究顯示，DVC無縫扎技術(shù)術(shù)后短期尿失禁及尿失禁率高于常規(guī)縫合結(jié)扎，但長期尿控?zé)o明顯差異［10］。但目前關(guān)于DVC與尿控機制尚不明確。

2.2 膀胱頸保留（bladder neck，BNP） 膀胱頸（bladder neck，BN）由逼尿肌和膀胱括約肌等結(jié)構(gòu)組成。逼尿肌有三層：內(nèi)縱層、中圓層和外縱層。外層的許多前纖維到達(dá)前列腺和恥骨及恥骨前列腺韌帶。膀胱括約肌肌肉結(jié)構(gòu)負(fù)責(zé)BN的關(guān)閉，在UC和避免逆行射精中起關(guān)鍵作用。BNP技術(shù)是為了保留大部分肌纖維，以加速術(shù)后尿控的恢復(fù)。BNP治療方法包括前路、外側(cè)路或前外側(cè)路，均基于仔細(xì)地從前列腺底部剝離膀胱，以保留環(huán)形BN纖維。然而，關(guān)于BNP對UC結(jié)果影響的公開數(shù)據(jù)存在爭議。Nyarangi-Dix等［11］進行了一項隨機臨床試驗，比較95名接受RP聯(lián)合BNP治療的男性與104名未接受BNP治療的男性的結(jié)果顯示，對照組術(shù)后3、4、12個月的尿控（定義為一塊尿墊或無尿墊）發(fā)生率低于BNP組。保存組手術(shù)切緣陽性率不明顯高于對照組。但也有研究提示，單純前列腺根治組與前列腺根治術(shù)+膀胱頸保留組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［12］。

2.3 保留神經(jīng)血管束 前列腺根治術(shù)中保留血管神經(jīng)術(shù)，可以明顯改善術(shù)后尿控率及性功能。依據(jù)前列腺筋膜和神經(jīng)血管解剖，可分為筋膜內(nèi)、筋膜間及筋膜外法。筋膜內(nèi)是在前列腺包膜外，前列腺筋膜（prstatic fascia，PF）內(nèi)和后側(cè)前列腺筋膜（posterior prostatic fascia，PPF）和精囊筋膜（seminal vesicles fascia，SVF）前切除術(shù)前列腺，NVB在PF外側(cè)完整保留。筋膜間法是在PF外側(cè)、NVB內(nèi)側(cè)切除，術(shù)中以血管為標(biāo)志，NVB部分切除，在腫瘤控制方面有優(yōu)勢。筋膜外法是在肛提肌筋膜（levator ani fascia，LAF）外側(cè)和PPF/SVF后側(cè)切除前列腺，同時切除前列腺外側(cè)及后外側(cè)NVB、PF、LAF。Reeves等［13］通過對27項共13 749例患者資料行Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后早期恢復(fù)尿控（≤6個月）率顯著優(yōu)于同時間未保留組尿控率，但遠(yuǎn)期（≥12個月）尿失禁發(fā)生率無明顯差異。最近的研究進一步提出前列腺周圍組織解剖分級體系，使用Tewari等提出的四級分級體系，證明早期尿失禁的恢復(fù)與神經(jīng)保留程度有關(guān)，其中72%的1級神經(jīng)保留患者早期尿失禁，而2級、3級和4級分別為55%、46%和44%［14］。

2.4 全盆底筋膜重建技術(shù) 將Denonvilliers筋膜與會陰中心腱縫合，連續(xù)縫合尿道與膀胱頸，將恥骨前列腺韌帶縫合于膀胱尿道復(fù)合體前方，將膀胱頸兩側(cè)縫合于盆筋膜腱弓。Porpiglia等［15］描述了一種新的全盆底筋膜重建方法，該方法為尿道后三層、尿道前兩層組織層對應(yīng)吻合重建（圖2），并完全恢復(fù)尿道周圍結(jié)構(gòu)，隨診顯示，在拔管后1、4、12和24周尿控率為71.8%、77.8%、89.3%、94.4%和98.0%。

圖2 全盆底筋膜重建技術(shù)側(cè)面圖示［15］

2.5 保留最長尿道長度 前列腺根治術(shù)中尿道保留包括兩部分，首先是膀胱頸部尿道的保留：通過尿管氣囊或器械擠壓產(chǎn)生的組織變形使膀胱與前列腺分界，銳性切開交界處，鈍性和銳性結(jié)合分離前列腺，在尿道兩側(cè)沿膀胱前列腺間隙分離尿道直至膀胱頸部尿道呈“管狀”，完整保留頸部尿道組織［16］。其次是前列腺尖部尿道的保留：膜部尿道長度（MUL），即前列腺尖至球部尿道的距離與術(shù)后尿控功能恢復(fù)時間具有相關(guān)性，MUL縮短影響外括約肌功能，降低尿道張力，術(shù)后尿控功能恢復(fù)延遲［2，17］。仔細(xì)分離前列腺尖部尿道周圍組織至尿道括約肌，并向尖部分離前列腺與尿道間隙，操作中可采取左右旋轉(zhuǎn)前列腺來取得良好暴露，充分保留尖部尿道。手術(shù)策略的發(fā)展是促進術(shù)后尿控改善的主要因素，但術(shù)前的評估和術(shù)后功能康復(fù)容易被忽視。有研究評估了RP術(shù)后UC恢復(fù)的潛在術(shù)前預(yù)測因素顯示，手術(shù)年齡是術(shù)后UC恢復(fù)的一個不利因素，小于60歲男性比年齡更大的患者有更好的術(shù)后尿控［18］。另外肥胖對整體術(shù)后尿控恢復(fù)有影響，BMI值越高術(shù)后尿控預(yù)后越差。其他合并慢性基礎(chǔ)疾病如糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)等于術(shù)后UI有相關(guān)性。

以前認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺手術(shù)與RP術(shù)后尿失禁有關(guān)，但研究顯示經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)對術(shù)后尿控?zé)o影響［19］，最近也有學(xué)者評估了鈥激光切除前列腺（HoLEP）術(shù)后功能恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，與對照組相比，先前接受過HoLEP手術(shù)的患者平均UC恢復(fù)時間更長。最后，短的膜性尿道長度（UL）也與RP后UC延遲恢復(fù)有關(guān)［18］。在RP術(shù)前進行盆底訓(xùn)練可降低術(shù)后UI風(fēng)險，術(shù)后盆底訓(xùn)練通過增強肛提肌，改善括約肌和/或支持系統(tǒng)影響術(shù)后UC改善，但已發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示術(shù)前盆底訓(xùn)練的療效存爭議，究其原因，可能與盆底訓(xùn)練方案不同、有或者沒有生物反饋、訓(xùn)練時長不同等有關(guān)。

3 小結(jié)

隨著微創(chuàng)治療的發(fā)展，尤其是隨著機器人輔助腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，患者對生活質(zhì)量的要求及期望升高，在前列腺癌手術(shù)治療前，必須對患者進行適當(dāng)?shù)膫€體術(shù)后尿失禁風(fēng)險評估，從而提供可靠的參考依據(jù)。外科技術(shù)的進步促進了術(shù)中尿控技術(shù)的發(fā)展，主要基于泌尿道解剖和生理，以改善RP術(shù)后尿失禁。同時不同入路手術(shù)方式也在不斷探索中，如經(jīng)腹膜外、經(jīng)會陰、經(jīng)膀胱前列腺根治術(shù)等方式，但目前缺少多中心、大樣本、前瞻性研究等強有力的循證學(xué)依據(jù)。術(shù)中保留尿控相關(guān)結(jié)構(gòu)和重建盆底結(jié)構(gòu)是提高UC恢復(fù)率的有效手段。同時也應(yīng)重視術(shù)后尿失禁患者盆底訓(xùn)練、物理治療、藥物治療等治療情況，以加快UC的康復(fù)。