宋柳全，朱剛建，文曉君

（1梧州市工人醫(yī)院藥劑科 廣西 梧州 543001）

（2梧州市工人醫(yī)院普外科 廣西 梧州 543001）

（3梧州市工人醫(yī)院檢驗科 廣西 梧州 543001）

腫瘤進展期對蛋白慢性消耗，可使機體營養(yǎng)不良、免疫力下降。直腸本身含有大量腸內菌群，故直腸腫瘤術后腹腔感染發(fā)生率較高。發(fā)生感染不僅增加醫(yī)療費用，甚至還可造成患者死亡?？咕幬锸侵委煾骨桓腥镜闹匾h(huán)節(jié)。關于抗菌藥物使用導致菌株耐藥和菌群失調的例子也不少見。本文通過分析直腸腫瘤術后腹腔感染的病原菌分布情況及其耐藥性，為臨床藥學治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年4月在我院直腸腫瘤手術治療后腹腔感染的78例患者作為研究對象，男52例，女26例，平均（47.82±9.97）歲。納入標準：（1）初次順利完成手術治療的直腸腫瘤者；（2）術后腹腔感染符合我國《醫(yī)院感染診斷標準》相關診斷標準。排除標準：（1）術前就已明確存在腹腔組織器官感染；（2）合并血液系統(tǒng)疾病者；（3）病原菌培養(yǎng)標本量少無法鑒定。

1.2 病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗

采集患者腹腔引流液樣本5 mL，采樣過程避免觸到切口或引流管末端，采樣后立刻密封送至實驗室做病原學檢查和藥敏試驗。病原菌培養(yǎng)：用光學顯微鏡對標本進行涂片觀察，選取合格標本（鱗狀上皮細胞＜10 HP），在血瓊脂培養(yǎng)基上接種和培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)采用薩布羅培養(yǎng)法，恒溫（37℃）培養(yǎng)2～3 d，采用微生物鑒定系統(tǒng)進行菌種鑒定，質控菌種：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。藥敏試驗：采用Kirby-Bauer法進行藥敏試驗，結果判定依據美國臨床實驗室標準化組織制訂的相關標準。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計數資料用率（%）和構成比統(tǒng)計描述；應用WHONET5.6軟件分析藥敏試驗結果進行。

2.結果

2.1 病原菌分布情況

常見菌群主要有革蘭氏陰性菌81株、革蘭氏陽性菌48株、真菌7株。常見菌群主要有大腸埃希菌32株、銅綠假單胞菌16株、金黃色葡萄球菌20株、糞腸球菌16株，見表1。

表1 病原菌分布情況

2.2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性

大腸埃希菌對頭孢曲松、復方新諾明、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星的耐藥性依次為65.6%、62.5%、59.4%、56.3%；對替加環(huán)素的耐藥性為0；對哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、亞胺培南、米諾環(huán)素的耐藥性均為3.1%。銅綠假單胞菌對復方新諾明、頭孢曲松的耐藥性依次為87.5%、81.3%；對阿卡米星的耐藥性為0，見表2。

表2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.3 革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

金黃色葡萄球菌對復方新諾明、青霉素的耐藥性分別為95.0%、90.0%，對利奈唑胺耐藥性為0。糞腸球菌對紅霉素和青霉素的耐藥性均為81.3%；對萬古霉素的耐藥性為0，見表3。

表3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

3.討論

3.1 病原菌分布

腹腔感染是直腸腫瘤術后的嚴重并發(fā)癥，可導致全身炎癥反應綜合征和腫瘤復發(fā)，不僅降低患者的生存質量，還可威脅患者生命。本文在78例直腸腫瘤術后腹腔感染的患者中檢測出革蘭氏陰性菌81株，革蘭氏陽性菌48株，真菌7株。提示直腸腫瘤腹腔感染的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，引起感染的常見病原菌有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌。

3.2 病原菌耐藥性

大腸埃希菌是主要的腸桿菌科內細菌。該病原菌對頭孢菌素類和阿莫西林的耐藥性較高，提示初始治療可能失敗。阿卡米星、厄他培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替加環(huán)素則可表現出較高敏感性，與章寶云等[1]研究結果一致。因此臨床選用碳青霉烯類和替加環(huán)素的治療效果會較好。大腸埃希菌對喹諾酮類的耐藥率超過30.0%，此類藥物做直腸腫瘤術后腹腔感染治療是不合理的，但可考慮聯合用藥。本研究發(fā)現銅綠假單胞菌對多種氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類耐藥性均＜30.0%，與翟如波等[2]研究結果相似，故上述藥物可作為直腸腫瘤術后抗感染方案的選擇。

本文發(fā)現金黃色葡萄球對萬古霉素、利奈唑胺耐藥性較低，對青霉素類耐藥率高。李德保等[3]分析的腹腔感染病原菌，發(fā)現金黃色葡萄球菌對萬古霉素和利奈唑胺均具有100.0%敏感性，而對青霉素的耐藥性為95.7%。與本文結果相似。賈磊等[4]等研究發(fā)現糞腸球菌對紅霉素與克林霉素的耐藥率相對較高，對萬古霉素的耐藥為0，與本文結果一致。但本研究的真菌檢出率較低，只發(fā)現平滑假絲酵母菌和白假絲酵母菌，因真菌樣本少，耐藥率統(tǒng)計不具臨床意義。

3.3 藥學監(jiān)護

直腸腫瘤術后腹腔感染的病原菌復雜且耐藥，主要為大腸埃希菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌?？咕M量選擇廣譜、強效的抗菌藥物進行單藥經驗性治療，可選亞胺培南/西司他丁、美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦。亞胺培南/西司他丁具有極強的廣譜抗菌活性，能夠覆蓋包括放線菌屬、擬桿菌屬、梭形桿菌屬、梭狀芽胞桿菌屬、消化球菌屬等大部分厭氧菌。近年來厭氧菌對含β內酰胺酶抑制劑類、替硝唑等的耐藥性顯著增加，但對碳青霉烯類仍有較高敏感性，故不建議再選用硝基咪唑類，盲目聯合用藥不但不能提高療效，可能還會增加肝腎負擔。亞胺培南/西司他丁在最初1 h內殺菌能力比美羅培南強，但其可誘發(fā)伴有中樞神經系統(tǒng)疾病患者的癲癇發(fā)作，用藥時需明確患者是否伴有中樞神經系統(tǒng)疾病。

亞胺培南治療2～4 d后，若腹腔感染持續(xù)加重，可結合細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，加用萬古霉素。此時不建議選擇利耐唑胺，因為有可能會存在骨髓抑制造成血小板減少，且利奈唑胺在肺部及臟器組織中血藥濃度高、療效好，但在血液中濃度低，對血流感染療效差。根據《萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011版）》[5]，腎功能正常者的給藥量在1 g q12 h。萬古霉素治療2～3 d后，若癥狀減輕，但未完全控制，則需考慮患者腎功能損傷，應根據患者血藥濃度，調整劑量。需注意的是，目前尚臨床研究表明多黏菌素對銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌引起腹腔感染的臨床療效和安全性，需謹用。

綜上，直腸腫瘤術后腹腔感染的病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌為主。臨床應根據病原學耐藥情況調整治療方案。