鄧蘊琦，陳永華（通訊作者），楊東梅，梁捷恒

（廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 佛山 528247）

1.病歷摘要

患者，女，46歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，咳褐色血痰半年”入院。15年前患者無誘因咳嗽，咳少量白色黏痰，多于春冬季節(jié)出現(xiàn)，痰中偶有“沙粒樣”固體（圖1），15年來上述癥狀反復(fù)，多次于外院檢查，行支氣管鏡檢查未見異常。半年前受涼后開始出現(xiàn)咳少量褐色血痰，伴腥臭味，以晨起明顯，無膿痰，未規(guī)律診治。半年來未見好轉(zhuǎn)。既往否認(rèn)肺結(jié)核病史。體查：生命體征正常。咽部無充血，扁桃體無腫大。無胸廓畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕啰音。實驗室檢查：血尿便常規(guī)、降鈣素原、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血四項、總IgE、血管炎五項、腫瘤三項、風(fēng)濕免疫學(xué)指標(biāo)未見異常，痰培養(yǎng)1次及抗酸染色涂片6次、柯薩奇、呼吸道合胞、腺病毒、肺炎衣原體、支原體、軍團菌抗體均陰性。胸部CT（圖2及圖3，設(shè)備：16排電子螺旋CT,品牌：GE，型號：BrightSpeed Elite Select）：右肺中葉見支氣管擴張伴感染，其內(nèi)見點狀高密度鈣化影，肺門、縱隔未見異常淋巴結(jié)。電子支氣管鏡（設(shè)備：賓得EB-1570K）檢查于右肺中葉外側(cè)段行支氣管肺泡灌洗及支氣管黏膜活檢，灌洗液見沙粒樣沉淀物（圖4、圖5）。支氣管肺泡灌洗液抗酸染色及Xpert陰性。病理提示支氣管黏膜慢性炎癥（圖6），鏡下見部分吞噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞（圖7）。診斷：（1）支氣管結(jié)石?。?）支氣管擴張伴感染。經(jīng)過抗感染、對癥治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院，復(fù)查胸部CT未見高密度鈣化影。

圖1 痰中有“沙粒樣”固體

圖2 胸部CT-1

圖3 胸部CT-2

圖4 肺泡灌洗液見沙粒樣沉淀物

圖5 支氣管鏡檢

圖6 肺泡灌洗液抗酸染色

圖7 吞噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞

2.討論

支氣管結(jié)石病又稱肺咯石癥，是指支氣管管腔或管壁的鈣化或骨化。支氣管結(jié)石臨床較少見，國外文獻有報道支氣管結(jié)石癥占呼吸系統(tǒng)疾病的0.1%～0.2%[1]?？砂l(fā)生于任何年齡，無性別差異，右側(cè)支氣管較為常見[2]。一般認(rèn)為大多數(shù)支氣管結(jié)石是在感染基礎(chǔ)上形成，肺結(jié)核是國內(nèi)支氣管結(jié)石常見病因[3-4]。也可由組織胞漿菌、真菌、異物、塵肺和慢性化膿性炎癥等因素有關(guān)[5]。支氣管結(jié)石發(fā)病機制與以下因素有關(guān)：（1）鈣化的支氣管軟骨與支氣管分離；（2）支氣管周圍鈣化的淋巴結(jié)由于各種原因壓迫支氣管。隨著心跳和呼吸運動的壓迫、摩擦、侵蝕和埋伏，鈣化的淋巴結(jié)最終通過支氣管壁進入支氣管腔形成結(jié)石；（3）支氣管腔內(nèi)異物、粉塵、血塊或炎癥分泌物作為核心而逐步成為結(jié)石[6-8]。

本病例患者具備典型臨床表現(xiàn)。胸部HRCT顯示病變清晰，組織分辨率高，可見結(jié)石大小從幾毫米到幾厘米不等，可見鈣化密度。有的邊緣比較完整，有的鈣化不均勻，邊緣不規(guī)則。同時能直接顯示結(jié)石與支氣管腔的關(guān)系。還可觀察支氣管狹窄程度及繼發(fā)性肺炎、支氣管擴張、肺不張等，支氣管鏡檢查是最直接、最重要的檢查手段。支氣管鏡下觀察支氣管腔內(nèi)結(jié)石具有診斷價值。同時了解結(jié)石與支氣管壁的關(guān)系，對支氣管結(jié)石的治療有重要價值，但支氣管鏡檢查也存在一定的局限性，如果部分結(jié)石突入管腔并被肉芽組織包裹，則無法與腫瘤鑒別，或結(jié)石位于支氣管遠(yuǎn)端，無法直接在支氣管鏡下看到。因此支氣管結(jié)石的診斷需結(jié)合臨床癥狀、肺部影像學(xué)及支氣管鏡檢查。臨床治療應(yīng)依據(jù)結(jié)石大小、數(shù)量、癥狀及并發(fā)癥綜合評估。支氣管結(jié)石早期、結(jié)石無嚴(yán)重并發(fā)癥可行支氣管鏡取石術(shù)，目前我國支氣管鏡取結(jié)成功率可達(dá)89%[9]。對于結(jié)石遠(yuǎn)端肺組織嚴(yán)重破壞、大咯血、支氣管食管或胸膜瘺、診斷不明或非手術(shù)治療失敗者可行外科手術(shù)治療。根據(jù)支氣管結(jié)石位置和大小，外科手術(shù)可分為肺段、肺葉和部分肺切除術(shù)[10-11]。3個提示預(yù)后較好的因素：（1）柱型支氣管擴張；（2）無炎癥；（3）患病組織完全切除[12]。

本病例患者有遷延性咳嗽、痰中帶血及咯出石頭癥狀。胸部CT見右肺中葉見點狀高密度鈣化影。結(jié)石類型為腔內(nèi)游離性結(jié)石。支氣管鏡肺泡灌洗液見沙粒樣沉淀物。綜上分析，本病例診斷支氣管結(jié)石病明確?；颊叻裾J(rèn)肺結(jié)核病史，且支氣管鏡肺泡灌洗液抗酸染色及Xpert陰性，結(jié)合胸部影像學(xué)，均不支持肺結(jié)核診斷。本例患者結(jié)石形成原因考慮為支氣管擴張基礎(chǔ)上氣管腔內(nèi)血塊或炎癥分泌物作為核心而逐步成為結(jié)石有關(guān)?；颊呓?jīng)支氣管鏡治療后復(fù)查胸部CT見右中葉鈣化灶消失。本例患者治療后仍需定期復(fù)查，觀察結(jié)石是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)等問題。