李 強

（東莞東華醫(yī)院急診科 廣東 東莞 523001）

肺血栓栓塞（PTE）多由栓子阻塞肺動脈或其分支所致，當大面積栓塞時，患者可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，若不及時治療，肺循環(huán)和呼吸功能可嚴重障礙，危急生命安全[1]。目前，早期抗凝治療是PTE的主要治療方式，可阻止形成的血栓增大，并減少新血栓形成，從而抑制病情進展，加快肺循環(huán)恢復(fù)正常，以減輕呼吸困難等癥狀[2]。但單純抗凝治療仍存在一定局限性，難以快速溶解已形成的血栓。溶栓療法亦是血栓栓塞性疾病的重要治療手段，經(jīng)靜脈泵入阿替普酶后，可快速結(jié)合血栓表面纖維蛋白，激活纖溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)化，從而促進血栓溶解，疏通肺部血管，改善肺動脈血流，以糾正肺栓塞引起的生理及病理改變。鑒于此，本研究旨在分析溶栓聯(lián)合抗凝治療對急診PTE患者臨床效果的作用?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年6月我院急診收治的84例PTE患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各42例。對照組男23例，女19例；年齡46～68歲，平均年齡（57.49±4.15）歲；栓塞面積：12例大面積栓塞、30例次大面積栓塞。觀察組男25例，女17例；年齡45～68歲，平均年齡（57.52±4.17）歲；栓塞面積：11例大面積栓塞、31例次大面積栓塞。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》[3]中相關(guān)診斷；經(jīng)CT肺動脈造影等檢查綜合確診；病情嚴重程度處于中高危肺栓塞；患者及家屬知情同意。排除標準：伴有出血性疾病；存在自身免疫障礙；合并惡性腫瘤；溶栓禁忌者；肝腎功能衰竭。

1.2 方法

兩組均接受擴張血管、糾正水電解質(zhì)紊亂、吸氧等基礎(chǔ)治療。對照組予以抗凝治療，皮下注射低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20060190）治療，每次100 IU/kg，2次/d，注射完畢24～72 h后口服華法林（Orion Corporation，國藥準字：H20171095）治療，3 mg/d，待用藥3 d后國際標準比值（INR）穩(wěn)定在2.5時，則停用低分子肝素，單獨口服華法林，劑量依據(jù)INR調(diào)整。觀察組加用溶栓治療，微量泵入阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，國藥準字：S20160055）治療，將50 mg阿替普酶以50 mL/h速度輸注，溶栓結(jié)束后2～4 h檢測1次活化部分凝血酶時間（APTT），待降至正常水平1.5～2倍后，予以抗凝治療，方法同對照組。兩組出院后繼續(xù)口服華法林3個月。

1.3 觀察指標

（1）核因子-κB（NF-κB）與內(nèi)皮素-1（ET-1）表達：治療前和治療7 d后，采集兩組3 mL空腹血，置入抗凝管后，以免疫細胞化學法檢測NF-κB水平，高倍鏡下隨機選5～10個視野，計算細胞染色陽性率，取平均值；以酶聯(lián)免疫吸附法檢測ET-1水平。（2）凝血指標：治療前和治療7 d后，采集兩組3 mL空腹血，置入抗凝管后，以放射比濁法測定D-二聚體（D-D）水平，并以酶聯(lián)免疫吸附雙抗夾心法測定纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）和組織型纖溶酶原激活物（t-PA）水平。（3）安全性：比較兩組用藥期間便血、牙齦出血、血尿、咯血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組NF-κB與ET-1表達比較

觀察組治療后NF-κB、ET-1低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組NF-κB與ET-1表達比較（± s）

表1 兩組NF-κB與ET-1表達比較（± s）

ET-1/（ng?L-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 42 36.42±3.52 25.13±2.51 209.74±15.76 125.63±9.82對照組 42 36.48±3.54 29.46±2.86 210.41±16.05138.74 ±10.15 t 0.078 7.375 0.193 6.016 P 0.938 ＜0.001 0.847 ＜0.001組別 例數(shù)NF-κB/%

2.2 兩組凝血指標比較

觀察組治療后D-D、PAI-1、t-PA低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血指標比較（± s）

表2 兩組凝血指標比較（± s）

PAI-1/（μg?L-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 42 1.31±0.12 0.82±0.09 77.96±5.4351.39 ±4.52對照組 42 1.33±0.14 0.93±0.11 78.05±5.4756.17 ±4.89 t 0.703 5.016 0.076 4.652 P 0.484 ＜0.001 0.940 ＜0.001組別 例數(shù)D-D/（mg?L-1）t-PA/（μg?L-1）治療前 治療后觀察組 42 13.89±2.15 8.04±1.13對照組 42 13.96±2.18 9.87±1.22 t 0.148 7.132 P 0.883 ＜0.001組別 例數(shù)

2.3 兩組安全性比較

對照組便血1例、牙齦出血2例、咯血1例，出血率為9.52%；觀察組便血2例、牙齦出血3例、咯血1例、血尿1例，出血率為16.67%。兩組比較無顯著性差異（χ2=0.942,P=0.332）。

3.討論

PTE發(fā)病復(fù)雜，深靜脈血栓癥是誘發(fā)本病的主要原因，當機體受到血管內(nèi)皮損傷、靜脈血流瘀滯、血液高凝等多種因素影響時，可加速深靜脈血栓形成，一旦栓子脫落隨血管壁、靜脈上行，則可誘發(fā)本病?？鼓委熓潜静≈饕侄?，低分子肝素屬于常用抗凝劑，皮下注射后吸收快速，可選擇性抑制Xa活性，阻止血液凝聚，減少血栓形成。華法林是口服抗凝藥物，可通過抑制依賴維生素K的凝血因子活化使得血液不易凝固，從而糾正機體血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成[4]。但單純抗凝治療難以短時間內(nèi)清除已形成的血栓，患者肺栓塞部位血流恢復(fù)較慢。

NF-κB、ET-1是監(jiān)測PTE病情變化的重要指標，其中NF-κB屬蛋白因子，可參與多種炎性細胞、炎癥分子轉(zhuǎn)錄，并在相關(guān)靶基因中具有較高表達，可反映血管疾病嚴重程度；ET-1是具有血管收縮作用的活性肽，機體缺氧時，可提高ET-1基因表達，加快ET-1合成入血，增強血管收縮功能，加重栓塞程度。D-D、PAI-1、t-PA則是常見凝血指標，可反映機體血液凝固狀態(tài)，當PTE發(fā)生后，該類因子水平異常升高。本研究中，觀察組治療后NF-κB、ET-1低于對照組，D-D、PAI-1、t-PA低于對照組（P＜0.05），說明兩組安全性相當，表明溶栓聯(lián)合抗凝治療PTE效果顯著，可快速改善機體凝血指標，降低NF-κB、ET-1表達，加快病情好轉(zhuǎn)，安全可靠。郎哲等[5]研究顯示，溶栓聯(lián)合抗凝治療可改善PTE患者凝血指標，下調(diào)NF-κB、ET-1表達，與本研究結(jié)果相一致。溶栓治療是溶解血栓的重要手段，可直接清除栓塞部位血栓，恢復(fù)動脈內(nèi)原有血液流速，以增加肺部血液灌注，減輕肺功能障礙。阿替普酶是常用溶栓藥物，屬于纖維蛋白特異性溶栓制劑，靜脈給藥后可迅速到達栓塞部位，與血栓表面纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相結(jié)合，激活纖溶酶原，促使其向纖溶酶轉(zhuǎn)化，以加快血栓崩解，疏通栓塞血管，從而快速恢復(fù)肺部血液供應(yīng)，降低肺動脈高壓，改善肺氧合功能。與抗凝治療聯(lián)合后可協(xié)同增效，一方面快速溶解血栓減輕機體臨床癥狀，另一方面糾正機體血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，降低疾病復(fù)發(fā)風險。

綜上所述，溶栓聯(lián)合抗凝治療可降低急診PTE患者體內(nèi)NF-κB、ET-1水平，減輕凝血系統(tǒng)障礙，加快肺部血供恢復(fù)，促進病情好轉(zhuǎn)。