鮑秀霞，王祥和

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科 浙江 杭州 310003）

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸降低了臂叢神經(jīng)阻滯所帶來的并發(fā)癥。而鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯（supraclavicular brachial plexus block, SCBPB）越來越多地應(yīng)用于臨床麻醉中，其帶來的膈肌麻痹的并發(fā)癥仍是不可忽略的。由于臂叢神經(jīng)與膈神經(jīng)解剖位置相鄰，在阻滯臂叢神經(jīng)的同時(shí)，很容易引起膈神經(jīng)的阻滯。選擇0.375%羅哌卡因30 mL行SCBPB，探討阻滯后10、30 min后膈肌移動(dòng)度的變化，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—7月本院行右上肢肩部遠(yuǎn)端骨折愈合后內(nèi)固定取出術(shù)的患者30例，年齡18～65歲，并簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)局麻藥過敏、凝血功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、進(jìn)針部位感染、肝腎功能不全。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食禁飲，入準(zhǔn)備間后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)HR、BP、ECG和SPO2，均不給予吸氧。

患者取平臥位，床頭抬高30°[1]。囑患者進(jìn)行平靜呼吸和用力呼吸，在鎖骨中線和右肋緣下交界處使用超聲探頭（3～5 MHz），當(dāng)探頭找到體表到膈肌的最長(zhǎng)距離時(shí)，B型超聲切換成M型，采集并測(cè)量臂叢神經(jīng)阻滯前，阻滯后10 min、30 mi時(shí)的膈肌移動(dòng)度，測(cè)量3個(gè)平穩(wěn)波形振幅取平均值。

用0.375%羅哌卡因30 mL給患者行SCBPB，患者頭向健側(cè)偏向30°，超聲定位鎖骨下動(dòng)脈并觀察動(dòng)脈周圍的臂叢神經(jīng)，避開動(dòng)靜脈血管，采用平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)神經(jīng)刺激針將一半局部麻醉藥注入“底袋”部位，再將剩下部分注入神經(jīng)的中心部位。

1.3 觀察指標(biāo)

完成臂叢神經(jīng)阻滯后，觀察阻滯后10、30 min時(shí)患者是否出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度降低、局麻藥中毒、氣胸等并發(fā)癥，并比較阻滯后10、30 min時(shí)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。當(dāng)患者血氧飽和度與阻滯前相比超過5%時(shí)，給與吸氧。同時(shí)觀察阻滯后30 min的麻醉效果，當(dāng)患者在切皮時(shí)出現(xiàn)疼痛，可以適當(dāng)給與阿片類藥物予以緩解，無法緩解者，更換麻醉方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2例患者出現(xiàn)氧飽和度降低超過5%，其中1例有明顯呼吸困難的癥狀，1例患者更改麻醉方式未出現(xiàn)局麻藥中毒、氣胸等并發(fā)癥。

2.1 30例患者在臂叢神經(jīng)阻滯前后的膈肌移動(dòng)度

臂叢神經(jīng)阻滯前、阻滯后10 min和阻滯后30 min的平靜呼吸和用力呼吸的膈肌移動(dòng)度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 30例患者在臂叢神經(jīng)阻滯前后的膈肌移動(dòng)度（± s，cm）

表1 30例患者在臂叢神經(jīng)阻滯前后的膈肌移動(dòng)度（± s，cm）

注：與阻滯前比較，a,bP＜0.01；與阻滯后10 min比較，cP＜0.01。

時(shí)間 平靜狀態(tài)膈肌移動(dòng)度 用力zhuangtai膈肌移動(dòng)度阻滯前 1.97±0.42 6.21±1.32阻滯后10 min 1.02±0.97a 4.66±1.79a阻滯后30 min 0.84±0.96bc 4.06±1.63bc

2.2 阻滯后30 min內(nèi)膈肌移動(dòng)度的降低

阻滯后10 min時(shí)平靜呼吸和用力呼吸的膈肌移動(dòng)度比阻滯前降低了0.95（95%CI0.529～1.374）、（P＜0.001） 和1.55（95%CI0.75～2.34）、（P＜0.001）。阻滯后30 min時(shí)平靜呼吸和用力呼吸的膈肌移動(dòng)度比阻滯前降低了1.13（95%CI0.666～1.590）、（P＜0.001）和2.14（95%CI1.205～3.084）、（P＜0.001），比阻滯后10 min平靜呼吸和用力呼吸的膈肌移動(dòng)度降低0.18（95%CI-0.68～0.421）、（P=0.22）和0.60（95%CI-0.054～1.249）（P=0.08）。見圖1、2。

圖1 平靜呼吸時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)的膈肌移動(dòng)度

圖2 用力呼吸時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)的膈肌移動(dòng)度

3.討論

臂叢神經(jīng)阻滯引起膈神經(jīng)阻滯所致的膈肌麻痹是不容忽視的并發(fā)癥。平靜呼吸狀態(tài)下，潮氣量的75%來自于膈肌的運(yùn)動(dòng)，用力呼吸時(shí)，由于輔助呼吸肌的作用，此百分比明顯降低[2]。一側(cè)膈肌麻痹對(duì)于一般患者可通過對(duì)側(cè)膈肌的代償而無明顯癥狀，當(dāng)用力呼吸量降低不超過38%，患者可能無明顯體征及癥狀[3]，但對(duì)于具有心肺疾病和肥胖患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。曾有過報(bào)道，1例肥胖患者行SCBPB后出現(xiàn)急性呼吸衰竭，通過急插管才使癥狀得到緩解[4]。Ryu等[5]曾研究證實(shí)，95.7%的SCBPB，局麻藥通過擴(kuò)散到肌間溝來增加膈神經(jīng)的麻痹，在環(huán)狀軟骨以下，局麻藥容量越大，更易流向頭側(cè)阻滯膈神經(jīng)，膈神經(jīng)麻痹率越高。還有研究發(fā)現(xiàn)，0.375%的羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯后5～30 min時(shí)，膈肌移動(dòng)度出現(xiàn)顯著降低[6]。但是對(duì)于臂叢神經(jīng)阻滯后何時(shí)出現(xiàn)膈肌麻痹未見明顯報(bào)道。所以本文選擇了0.375%羅哌卡因30 mL行SCBPB，用超聲測(cè)量阻滯后10 min和30 min的膈肌移動(dòng)度來觀察膈肌的麻痹。對(duì)于診斷膈肌麻痹有很多方法，X線、Sniff試驗(yàn)、超聲測(cè)量膈肌移動(dòng)度與膈肌肌電圖等，而超聲來觀察膈肌移動(dòng)度應(yīng)用比較多，手術(shù)室內(nèi)應(yīng)用起來簡(jiǎn)單易行。

膈神經(jīng)由C3-5發(fā)出，而臂叢神經(jīng)主要是C5-8及T 1的前支組成，兩者間隔了一層頸深筋膜淺層。膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)起源接近，走行毗鄰，平均距離為1.8 mm，在頸部每向尾端走行1 cm，兩者距離增加3 mm。對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯后感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)0.375%羅哌卡因30 mL行SCBPB后，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間為5.8 min[7],此次發(fā)現(xiàn)在SCBPB后10 min及30 min，膈肌的麻痹率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以在SCBPB后10 min內(nèi)，膈神經(jīng)即開始出現(xiàn)阻滯，膈肌出現(xiàn)麻痹。在完成神經(jīng)阻滯后的10 min內(nèi)，我們需要防止患者出現(xiàn)呼吸困難的并發(fā)癥，尤其對(duì)于老年，肥胖及具有呼吸系統(tǒng)疾病的患者需要重點(diǎn)關(guān)注。

綜上所述，0.375%羅哌卡因30 mL在超聲引導(dǎo)下行SCBPB時(shí)，在阻滯后10 min，膈肌移動(dòng)度出現(xiàn)顯著降低，與阻滯后30 min的膈肌移動(dòng)度相比，無顯著差異。所以在臂叢神經(jīng)阻滯后10 min內(nèi)，我們需要重點(diǎn)關(guān)注患者呼吸困難的并發(fā)癥。