朱 琳,夏 東，喬 林

1.北京老年醫(yī)院 急診科，北京 102200；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 第一派駐門診部，遼寧 沈陽 110016

缺血性中風(fēng)是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦動脈阻塞引起的一種嚴(yán)重疾病[1]。急性缺血性腦卒中占所有中風(fēng)的80%，特點是發(fā)病率、病死率、復(fù)發(fā)率高，且預(yù)后差[2]。因此，爭取最短時間疏通閉塞血管是急性缺血性腦卒中的治療關(guān)鍵。急性缺血性腦卒中發(fā)病3.0～4.5 h以內(nèi)的理想溶栓藥物為阿替普酶，其溶栓效果好，但時間依賴性大，即溶栓時間越早，血管再通率越高，患者預(yù)后越好[3]。因此，建立高效的急診溶栓通道、縮短急性缺血性腦卒中患者就診至溶栓治療時間十分重要。本研究旨在探討急診綠色通道模式下溶栓治療對輕中型急性缺血性腦卒中的影響。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將北京老年醫(yī)院自2020年1月至2021年1月收治的急診綠色通道模式下接受溶栓治療的55例輕中型急性缺血性腦卒中患者納入B組，另將自2019年5月至2020年5月收治的傳統(tǒng)急診流程入院模式下接受溶栓治療的54例輕中型急性缺血性腦卒中患者納入A組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合輕中型急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；滿足溶栓治療指征，無溶栓禁忌證；發(fā)病時間≤4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重高血壓、惡性腫瘤及溶栓禁忌證；有急性出血傾向或活動性內(nèi)出血；有可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血傾向；既往顱內(nèi)出血史；近3個月內(nèi)有卒中史或重大頭顱外傷史。A組中，男性30例，女性24例；平均年齡(65.24±7.73)歲；合并高血壓31例，糖尿病26例，冠心病12例，心房顫動11例；既往缺血性腦卒中11例；吸煙15例，飲酒12例。B組中，男性29例，女性26例；平均年齡(64.87±7.54)歲；合并高血壓28例，糖尿病29例，冠心病11例，心房顫動15例；既往缺血性腦卒中16例；吸煙19例，飲酒11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者均接受阿替普酶(0.9 mg/kg)靜脈溶栓治療。A組采用傳統(tǒng)急診流程入院模式，即患者發(fā)病后自行到急診科掛號就診，然后經(jīng)問診、查體后行急診腦CT及相關(guān)檢查，經(jīng)患者和家屬同意后收住院，給予溶栓治療。B組采用急診綠色通道模式，急救人員現(xiàn)場預(yù)判發(fā)病時間和癥狀等情況后，立即通知急診室開啟綠色通道，由急診室醫(yī)師進(jìn)行初診，神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)一步明確輕中型急性缺血性腦卒中診斷及阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)證、禁忌證，評估美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分，確定急診血常規(guī)、快速隨機(jī)血糖、凝血常規(guī)及血生化、心電圖已經(jīng)送檢或執(zhí)行，對患者行急診腦CT，醫(yī)師現(xiàn)場閱片，判斷卒中類型，根據(jù)患者具體情況與家屬溝通，獲取家屬同意并簽署溶栓知情同意書之后，對患者進(jìn)行溶栓治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的溶栓率、就診至溶栓治療時間、住院時間、治療前后NIHSS評分、神經(jīng)功能改善率及治療有效率。治療60 d后，采用NIHSS評分評估治療效果：治愈，臨床癥狀消失，NIHSS評分降低>90%；顯效，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，NIHSS評分降低46%～90%；無效，臨床癥狀仍然存在或加重、死亡，NIHSS評分降低<46%。

神經(jīng)功能改善率=(治療前NIHSS評分-治療后NIHSS評分)/治療前NIHSS評分×100%

有效率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組溶栓率、就診至溶栓治療時間及住院時間比較 B組溶栓率高于A組[52.7%(29/55)比31.5%(17/54)]、就診至溶栓治療時間短于A組[(54.31±5.68)min比(72.77±1.61)min]、住院時間短于A組[(6.00±1.71)d比(10.26±2.26)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后NIHSS評分和神經(jīng)功能改善率比較 A組、B組治療前NIHSS評分分別為(17.89±1.41)分、(17.98±1.50)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后分別為(15.38±1.22)分、(6.84±1.37)分，均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組神經(jīng)功能改善率高于A組(62.0%比14.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療效果比較 A組治愈28例、顯效5例、無效21例，有效率為61.1%(33/54)；B組治愈42例、顯效7例、無效6例，有效率為89.1%(49/55)。B組有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，急性缺血性腦卒中已成為致死和致殘的主要疾病之一[5]。時間窗內(nèi)溶栓對急性缺血性腦卒中的治療效果影響明顯[4，6]。阿替普酶是治療急性缺血性腦卒中的有效藥物之一[7]，其活性成分Alteplase可以激活纖溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)化，從而發(fā)揮良好的溶栓作用。輕中型急性缺血性腦卒中曾被認(rèn)為是溶栓治療的禁忌[8]，但2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南和2013年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南都認(rèn)為輕中型急性缺血性腦卒中是靜脈溶栓治療的相對禁忌，而不是絕對禁忌[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，未在時間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的輕度缺血性中風(fēng)患者90 d時的殘疾率高[11]。Khatri等[12]研究發(fā)現(xiàn)，阿替普酶在輕度腦卒中的治療中具有有效性和安全性。但阿替普酶靜脈溶栓的時間窗限制嚴(yán)格，越早實施效果越好，因此，建立高效綠色通道、減少院內(nèi)延誤、縮短就診至溶栓治療時間對急性缺血性腦卒中的治療至關(guān)重要。

近年來，我國許多醫(yī)院設(shè)立了腦卒中綠色通道。有研究表明，綠色通道模式下靜脈溶栓能有效改善急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后[13]。本研究結(jié)果顯示：B組溶栓率、神經(jīng)功能改善率、治療有效率均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明，綠色通道模式對輕中型急性缺血性腦卒中患者的治療效果比傳統(tǒng)急診模式更好，與既往研究[14-16]結(jié)果一致。隨著阿替普酶靜脈溶栓治療的大力推廣，溶栓的預(yù)后問題也備受關(guān)注。本研究中，A組、B組治療后的NIHSS評分均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明，綠色通道模式下開展溶栓治療能夠明顯改善患者的神經(jīng)功能，利于預(yù)后。

綜上所述，急診綠色通道模式可顯著提高輕中型急性缺血性腦卒中患者的溶栓率，改善患者預(yù)后。