高玉偉，楊洪娟，胡秀紅，崔紅蕊，徐保振，王 濤，王興華

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科，河北 石家莊 050031

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是由自身免疫造成足細胞下免疫復(fù)合物沉積引起的慢性腎病，其主要病因為遺傳、環(huán)境等，多發(fā)于中老年人[1-2]。IMN病因未明，發(fā)病隱匿，且發(fā)病率呈上升趨勢[3-4]。有研究表明，IMN患者預(yù)后存在較大差異，約30% IMN患者可于發(fā)病2年內(nèi)自行緩解，但仍有約30%患者可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，且部分患者于發(fā)病5～15年內(nèi)進展為終末期腎病，嚴重危害患者生命健康[5-6]。本研究旨在探討IMN的臨床病理特征、預(yù)后及其影響因素?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院自2017年12月至2019年12月收治的116例IMN患者為研究對象。納入標準：入選時伴有水腫、乏力等臨床表現(xiàn)，24 h尿蛋白定量>3.5 g，血白蛋白(albumin，ALB)≤30 g/L；均經(jīng)腎活檢確診。排除標準：惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期女性；失訪或中途退出者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄患者各實驗室指標，包括腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、24 h尿蛋白定量、ALB、尿酸(uric acid，UA)、肌酐(serum creatinine，Scr)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、補體成分3(complement component 3，C3)等。對IMN患者進行光鏡檢查，重點觀察系膜細胞增生、腎小球硬化、腎小動脈增厚、腎小管間質(zhì)損害等病理特征。IMN患者的治療方案均按診療標準[7]進行。隨訪12個月后，評估患者預(yù)后情況。完全緩解，24 h尿蛋白定量<0.3 g，ALB、Scr正常；部分緩解，24 h尿蛋白定量<3.5 g，ALB、Scr基本正常；未緩解，不符合完全緩解及部分緩解標準。根據(jù)患者預(yù)后情況將116例IMN患者分入預(yù)后較好組(完全緩解+部分緩解)和預(yù)后較差組(未緩解)。

2 結(jié)果

2.1 IMN患者實驗室指標 24 h尿蛋白定量為(4.66±1.13)g，eGFR為(65.78±15.40)ml·min-1·1.73 m-2，ALB為(22.95±6.79)g/L，UA為(341.02±93.68)μmol/L，Scr為(82.36±20.54)μmol/L，IgG為(5.80±2.17)g/L，C3為(1.09±0.21)g/L。

2.2 IMN患者光鏡檢查情況 系膜細胞增生51例(43.96%)，腎小球硬化56例(48.27%)，腎小動脈增厚14例(12.06%)，腎小管間質(zhì)損害98例(84.48%)。光鏡檢查結(jié)果見圖1。

2.3 IMN患者預(yù)后影響因素單因素分析 116例IMN患者中，預(yù)后較好82例，預(yù)后較差34例。年齡、高血壓、病理分期、ALB、腎小球硬化、腎小管間質(zhì)損害均與IMN患者預(yù)后有關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 IMN患者預(yù)后影響因素單因素分析/例(百分率/%)

因素預(yù)后較好組(n=82)預(yù)后較差組(n=34)χ2/t值P值24h尿蛋白定量( x±s,g)4.57±1.194.88±1.501.180>0.05ALB( x±s,g/L)26.03±7.2522.34±6.182.600<0.05UA( x±s,μmol/L)337.46±90.85349.60±101.370.633>0.05Scr( x±s,μmol/L)81.69±19.4483.97±22.010.552>0.05IgG( x±s,g/L)5.87±2.245.63±2.080.536>0.05C3( x±s,g/L)1.11±0.231.04±0.191.565>0.05系膜細胞增生 有33(40.24)18(52.94)1.573>0.05 無49(59.76)16(47.06)腎小球硬化 有34(41.46)22(64.71)5.200<0.05 無48(58.54)12(35.29)腎小動脈增厚 有8(9.75)6(17.65)1.410>0.05 無74(90.25)28(82.35)腎小管間質(zhì)損害 有65(79.27)33(97.06)5.803<0.05 無17(20.73)1(2.94)

2.4 IMN患者預(yù)后影響因素多因素分析 年齡、高血壓、病理分期、腎小管間質(zhì)損害均為IMN患者預(yù)后的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 IMN患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析

3 討論

IMN患者的預(yù)后情況存在明顯差異，其患病原因不明，難以對其實施對癥治療，從而容易導(dǎo)致病情進展，疾病復(fù)發(fā)[8]。IMN可出現(xiàn)在任何年齡階段，但往往多發(fā)于成年男性，發(fā)病高峰年齡為30～59歲，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[9-10]。腎活檢作為診斷腎疾病的“金標準”，檢測效能高，但其具有一定的創(chuàng)傷性，臨床上需要動態(tài)監(jiān)測eGFR、24 h尿蛋白定量、ALB、UA、Scr、IgG、C3等生化指標，并結(jié)合光鏡檢查結(jié)果對IMN患者的病情進行評估，進而為患者提供高效的治療方法。

本研究結(jié)果顯示，年齡、高血壓、病理分期、腎小管間質(zhì)損害均為IMN患者預(yù)后的危險因素(P<0.05)。隨著年齡的增加，腎功能隨之衰退，易導(dǎo)致eGFR降低，進而影響患者轉(zhuǎn)歸。因此，臨床上應(yīng)重點關(guān)注高齡IMN患者的機體功能，改善預(yù)后情況[11]。由于高血壓患者動脈壓較高，血管收縮導(dǎo)致氧輸送減少，致使腎氧合降低，腎組織受損，從而造成IMN患者預(yù)后不良。因此，應(yīng)在治療IMN的同時，控制患者血壓水平，進而提高治療效果[12]。此外，IMN病理分期高的患者往往病程較長，腎基底膜破壞較為嚴重，病理損害較大，具有較差的預(yù)后結(jié)局。腎小管間質(zhì)損害可致使毛細血管變窄，血管阻力增大，腎小管萎縮，影響預(yù)后情況。臨床應(yīng)盡早對IMN患者進行治療，防止腎受到不可逆損傷，從而改善患者預(yù)后[13]。

綜上所述，IMN患者預(yù)后較好，年齡、高血壓、病理分期、腎小管間質(zhì)損害均為IMN患者預(yù)后的危險因素。應(yīng)注重IMN患者的臨床病理特征，實施有效治療方案，緩解危險因素，進而改善預(yù)后情況。