孔德福，周鐵楠，王效增，楊 霖，趙 昕，侯抒懷

1.錦州醫(yī)科大學 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點[1]。我國缺血性卒中患者約占腦卒中患者的80%，頸內(nèi)動脈狹窄與缺血性腦卒中關系密切，頸內(nèi)動脈狹窄、閉塞是發(fā)生缺血性腦卒中的高危因素[2-3]。頸動脈內(nèi)膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)治療頸內(nèi)動脈狹窄療效優(yōu)于抗血小板藥物治療[4]。頸內(nèi)動脈支架植入術(carotid artery stenting，CAS)與CEA有效性及安全性類似，只需局部麻醉，微創(chuàng)，手術成功率高，已成為治療頸內(nèi)動脈狹窄的有效手段之一[5]。本研究旨在探討CAS治療頸內(nèi)動脈次全閉塞、完全閉塞的臨床療效及安全性。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2004年2月至2017年10月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的115例頸內(nèi)動脈狹窄患者為研究對象。納入標準：(1)年齡18～85歲；(2)頸內(nèi)動脈狹窄≥70%；(3)接受CAS治療。排除標準：(1)12個月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；(2)3個月內(nèi)進展性腦卒中；(3)神經(jīng)功能嚴重缺損，如狹窄已造成對側肢體嚴重偏癱；(4)合并顱內(nèi)動脈瘤或顱內(nèi)段頸動脈狹窄；(5)全身重要臟器功能不全導致的手術禁忌證等。根據(jù)頸內(nèi)動脈閉塞程度將患者分為A組(頸內(nèi)動脈狹窄70%～95%，重度頸內(nèi)動脈狹窄；n=67)與B組(頸內(nèi)動脈狹窄>95%，頸內(nèi)動脈次全閉塞及完全閉塞；n=48)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 術前行常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療。術前1 d給予負荷劑量氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg；若術前已應用雙聯(lián)抗血小板1周以上，無需負荷劑量，給予維持量氯吡格雷75 mg及阿司匹林100 mg。CAS術后停用降壓藥。術后監(jiān)護48 h，觀察癥狀及體征，根據(jù)血壓補液并應用升壓藥，血壓穩(wěn)定后調(diào)整降壓藥物種類。術后服用氯吡格雷片75 mg，6個月；阿司匹林100 mg，終生。所有患者長期服用他汀類藥物，調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊。

1.2.2 介入治療 術中監(jiān)測血壓、心電圖及血氧飽和度?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒術區(qū)皮膚，鋪無菌單，局部麻醉下按標準方法行頸動脈數(shù)字減影血管造影及CAS[6]，患者均應用遠端保護裝置。術中根據(jù)血壓變化給予阿托品及間羥胺。數(shù)字減影血管造影診斷標準：頸內(nèi)動脈線樣征；狹窄段遠心端頸內(nèi)動脈管腔塌陷；與同側頸外動脈相比，造影頸內(nèi)動脈顯影明顯延遲。CAS成功標準：術終殘余狹窄≤20%，無嚴重并發(fā)癥，如死亡、圍術期腦梗死、支架內(nèi)血栓形成等。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的一般資料，術中及術后臨床指標(手術成功率、一過性肢體活動障礙、殘余狹窄、預擴張、術中應用阿托品、術中應用間羥胺、術后收縮壓、術后舒張壓)。對患者進行3年遠期隨訪，記錄患者癥狀、用藥和終點事件。研究終點：臨床癥狀(包括頭暈、頭痛、黑曚等)、死亡及其他并發(fā)癥(腦卒中、頸內(nèi)動脈支架內(nèi)再狹窄)的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 A組、B組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、入院收縮壓、入院舒張壓、入院心率、血清肌酐、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、男性比例、吸煙史、既往病史、入院前使用藥物差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1-1 兩組患者一般資料(計量資料)比較

表1-2 兩組患者一般資料(計數(shù)資料)比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者術中及術后臨床指標比較 A組、B組手術成功率、一過性肢體活動障礙比例、殘余狹窄、術中應用阿托品比例、術后收縮壓、術后舒張壓差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組預擴張比例、術中應用間羥胺比例高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中及術后臨床指標比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者遠期預后比較 A組3年完成隨訪62例(92.5%)，B組完成45例(93.8%)。A組、B組頭暈、頭痛、遺留性肢體活動障礙、新發(fā)腦卒中、新發(fā)缺血性腦卒中、新發(fā)出血性腦卒中、頸內(nèi)動脈支架內(nèi)再狹窄、死亡比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者遠期預后比較/例(百分率/%)

3 討論

頸內(nèi)動脈次全閉塞原因有血管重塑、閉塞后再通、夾層3種可能，頸內(nèi)動脈極重度狹窄患者狹窄處血流明顯減少，導致栓子無法向前移動，該類患者栓塞發(fā)生率低，當側支代償無法滿足患側頸動脈系統(tǒng)供血時出現(xiàn)缺血性癥狀。Morgenstern等[7]研究表明，20.7%的癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者被診斷為頸內(nèi)動脈次全閉塞。Rothwell等[8]研究表明，22.6%的頸內(nèi)動脈狹窄患者被診斷為頸內(nèi)動脈次全閉塞。因此，積極診治頸內(nèi)動脈次全閉塞十分必要。隨著腔內(nèi)介入術改善及新型支架材料的使用，CAS廣泛用于頸內(nèi)動脈狹窄治療[5]。本研究對患者進行3年隨訪，兩組患者遠期新發(fā)腦卒中、支架內(nèi)再狹窄、死亡比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示CAS治療頸內(nèi)動脈次全和完全閉塞與治療重度狹窄臨床效果相當，有較好的遠期療效。

頸動脈狹窄治療方案主要有單純藥物治療、CEA、CAS。CEA可降低頸動脈狹窄患者卒中的發(fā)生風險[9]。既往研究發(fā)現(xiàn)，CAS操作時斑塊脫落有引起遠端顱內(nèi)血管栓塞的危險，發(fā)生率高達5.2%～9.3%，顯著高于CEA[10]，主要原因為早期CAS術中未用腦保護裝置。應用腦保護裝置后，CAS術后腦卒中發(fā)生率可降低至0～1.2%[11]。Gonzalez 等[12]研究報道，116例次全閉塞患者行CAS治療后，4例發(fā)生短暫性腦缺血，1例發(fā)生進展性卒中。本研究中，B組手術成功率、一過性肢體活動障礙比例與A組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后無嚴重并發(fā)癥(新發(fā)腦卒中、血管穿刺并發(fā)癥等)。這提示，在遠端腦保護裝置保護下，頸內(nèi)動脈次全及完全閉塞患者行CAS治療安全性較高。

遠端腦保護裝置安全通過病變處是CAS成功的關鍵步驟。由于頸內(nèi)動脈次全及完全閉塞常合并血管扭曲、鈣化，致遠端腦保護裝置導絲不易通過閉塞病變，遠端腦保護裝置更不易通過，需選用慢性冠狀動脈閉塞介入導絲以及微導管輔助，有助于導絲安全通過狹窄處，避免栓子脫落。導絲通過后，用2.0 mm球囊進行預擴，避免應用對比劑造影，以免斑塊脫落導致的腦卒中，然后送入遠端腦保護裝置至預定位置。本研究中，B組應用小球囊預擴后置入遠端腦保護裝置，未發(fā)生缺血性腦卒中，提示CAS安全可行。

綜上所述，CAS治療頸內(nèi)動脈次全及完全閉塞安全可行，臨床效果與治療重度頸內(nèi)動脈狹窄相近，具有較好的遠期療效。本研究尚存在不足：研究樣本較少，需擴大樣本進行多中心前瞻性注冊對照研究進一步證實。