陳嘉玲，何正超，周昌蓉，鄒 歡，陸群峰

上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200040

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)為機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1-3]。VAP的發(fā)生不僅延長(zhǎng)了患兒的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，而且直接影響患兒的預(yù)后情況[4-7]。聲門(mén)下吸引是指應(yīng)用附帶于氣囊導(dǎo)管內(nèi)壁的引流管路，對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行持續(xù)或間斷負(fù)壓引流的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)[8]。有研究表明，進(jìn)行聲門(mén)下吸引可有效預(yù)防肺部感染，降低VAP發(fā)病率[9-11]。大多數(shù)研究均集中在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)成人患者中，對(duì)重癥患兒的相關(guān)研究較少，并缺乏針對(duì)性[12]?；诖耍狙芯恐荚谔接懧曢T(mén)下吸引對(duì)重癥患兒VAP的預(yù)防效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院自2019年10月至2020年4月收治的57例重癥患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥1歲；機(jī)械通氣時(shí)間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過(guò)氣管插管或二次氣管插管者；有食管、氣管損傷及手術(shù)者；重癥肌無(wú)力者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組(n=31)與B組(n=26)。A組：男性16例，女性15例；平均年齡(4.45±4.46)歲；入院臨床肺部感染評(píng)分(3.07±1.74)分。B組：男性15例，女性11例；平均年齡(3.58±3.23)歲；入院臨床肺部感染評(píng)分(2.62±1.20)分。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 A組患兒給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，常規(guī)氣管導(dǎo)管。吸痰時(shí)，首先使用吸痰管吸取氣管內(nèi)的分泌物，隨后吸出口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物。做好患兒的口腔護(hù)理操作，3次/d。根據(jù)患兒情況增加口腔護(hù)理次數(shù)。注意鼻腔護(hù)理，避免鼻腔感染的發(fā)生。給予患兒低碳水化合物的流質(zhì)飲食。準(zhǔn)確記錄患兒的血?dú)夥治龅冉Y(jié)果。B組患兒機(jī)械通氣輔助呼吸后，使用可沖洗氣管插管給予持續(xù)聲門(mén)下吸引。使用負(fù)壓吸引裝置，將可沖洗的氣管插管放置在聲門(mén)下隙的獨(dú)立附加管，并與一次性吸痰管連接，并連接在負(fù)壓吸引裝置上，負(fù)壓吸引裝置的壓力恒定為60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氣囊充盈保持壓力為20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。按需吸痰，每次吸痰時(shí)，使用無(wú)菌注射器將滅菌用水抽吸后，通過(guò)氣管導(dǎo)管背側(cè)對(duì)氣囊上方滯留物進(jìn)行沖洗，直至清澈。聲門(mén)下吸引期間護(hù)理干預(yù)措施需要注意以下幾點(diǎn)：保持患兒持續(xù)的聲門(mén)下吸引通暢；保持氣囊壓力維持在有效范圍內(nèi)；維持相對(duì)恒定負(fù)壓，壓力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致局部黏膜損傷，壓力過(guò)小會(huì)導(dǎo)致吸引失敗[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患兒VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

2 結(jié)果

A組患兒VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

3 討論

機(jī)械通氣人工氣道的建立會(huì)導(dǎo)致氣道防御功能的破壞，纖毛清除功能減弱，咳嗽機(jī)制降低，引發(fā)上呼吸道的分泌物增多。氣管切開(kāi)后，聲門(mén)下區(qū)及導(dǎo)管氣囊之間產(chǎn)生死腔，引起口鼻分泌物及胃內(nèi)反流的細(xì)菌聚集。使用高容量低壓氣囊導(dǎo)管不能有效阻止滯留物進(jìn)入到下呼吸道內(nèi)，口咽部及氣囊上的滯留物向下呼吸道轉(zhuǎn)移會(huì)引發(fā)VAP發(fā)生。此外，大部分機(jī)械通氣患兒多使用胃管，胃管的安置也會(huì)導(dǎo)致賁門(mén)括約肌收縮能力降低，胃食管反流增加，引起細(xì)菌定植[12]。使用持續(xù)聲門(mén)下吸引可減少聲門(mén)下積液的發(fā)生，通過(guò)可吸引氣管導(dǎo)管對(duì)氣囊上方的分泌物給予持續(xù)恒定的負(fù)壓和吸引，可以有效清除并減少氣囊上分泌物，進(jìn)而減少了分泌物下行引發(fā)的感染，降低了VAP發(fā)生率[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，B組患兒的VAP發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明，對(duì)于行機(jī)械通氣時(shí)間可能>48 h患兒，在機(jī)械通氣過(guò)程中行持續(xù)聲門(mén)下吸引，能夠有效降低患兒VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果中，B組患兒機(jī)械通氣時(shí)間為(3.35±0.96)d，少于A組的(4.57±1.81)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明，使用聲門(mén)下吸引可有效降低VAP的發(fā)生率的同時(shí)，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間。此外，兩組患兒住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能與本研究時(shí)間較短，樣本量較小有關(guān)，有待進(jìn)行大樣本研究進(jìn)一步探討。在進(jìn)行聲門(mén)下吸引過(guò)程中，需要注意以下幾點(diǎn)：需要定期記錄患兒的聲門(mén)下引流液的顏色、性質(zhì)及量，并每天更換集痰器[9-11]；加強(qiáng)氣囊壓力管理，定期測(cè)定氣囊壓力，保持壓力25～30 cmH2O[12]；預(yù)防氣道黏膜出血情況，持續(xù)的聲門(mén)下吸引可能會(huì)導(dǎo)致氣道黏膜受損，并引起氣管軟骨環(huán)的顯露[15]，機(jī)械通氣初期可能會(huì)有血性滯留物，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，血性滯留物會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨蛘唿S色，一旦發(fā)生血性黏液復(fù)發(fā)，要注意是否為黏膜出血；要注意口腔護(hù)理工作，加強(qiáng)口腔護(hù)理；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及消毒隔離制度，避免交叉感染。

綜上所述，聲門(mén)下吸引可以預(yù)防重癥患兒VAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。