李國煥, 謝 旭, 黃志霞, 張銘業(yè), 唐云云

(1.珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 感染性疾病科, 廣東 珠海 519020; 2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院 腎病血透室, 廣東 珠海 519015; 3.珠海高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)一科, 廣東 珠海 519085)

非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，發(fā)病率為10%～30%[1]。因?yàn)镹AFLD潛在危害性和及時干預(yù)可逆性，故早期診斷并及時干預(yù)可有效延緩甚至逆轉(zhuǎn)其進(jìn)程[2]。目前，肝病理組織穿刺活檢仍為NAFLD的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)操作，難以作為常規(guī)檢查方式，而CT、超聲、MRI等檢查手段雖可定性診斷NAFLD，但無法定量評估其病變程度[3]。因此，尋找操作簡單、準(zhǔn)確性高的無創(chuàng)性評價手段對于NAFLD的診治尤為重要[4]。本研究探討瞬時彈性成像技術(shù)(Fibro Scan)、聲輻射力脈沖成像技術(shù)(Acoustic radiation force impulse, ARFI)定量評價NAFLD的價值及其與NAFLD患者病情程度的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2019年1月～2021年1月間醫(yī)院收治的90例NAFLD為研究對象，根據(jù)肝組織病理穿刺活檢分為單純脂肪肝組(38例)、NASH組(33例)、肝硬化組(19例)，另取10例體檢健康者為對照組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)肝組織病理穿刺活檢確診；②年齡為18～65歲；③血清總膽紅素(TBiL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)均≤2倍正常值上限；④臨床資料完整；⑤患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酒精性脂肪性肝??；②合并慢性乙肝、丙肝、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、慢性重型肝炎患者；③慢性心臟疾病伴心功能不全患者；④未能控制的高血壓、糖尿病患者；⑤呼吸衰竭、發(fā)熱等可能影響研究結(jié)果患者；⑥急性消化道出血患者；⑦妊娠、哺乳期患者；⑧精神障礙患者。

1.2方法

1.2.1病情程度分級 根據(jù)肝組織病理穿刺活檢結(jié)果分級[6]：從脂肪變、炎癥和纖維化3個方面進(jìn)行評估。①脂肪變：脂肪變性肝細(xì)胞占比，5%～33%為輕度脂肪變性，34%～66%為中度脂肪變性，>66%為重度脂肪變性；②炎癥：氣球樣變和小葉內(nèi)炎癥；③纖維化：有無及其程度。根據(jù)以上內(nèi)容將NAFLD患者分為單純脂肪肝組(38例)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)組(33例)、肝硬化組(19例)。

1.2.2臨床資料收集 收集NAFLD組患者及對照組受檢者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肝功能[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)]、血脂(總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等資料。

1.2.3瞬時彈性成像檢查 由同一位專業(yè)人員采用法國Echosens公司生產(chǎn)的Fibro Scan 502型瞬時彈性成像診斷儀檢測所有受檢者的FAI值，M型探頭。囑受檢者取仰臥位，雙臂放在腦后兩側(cè)，右下肢放于左下肢脛骨之上。先采用超聲探頭定位肝臟位置，明確肝臟組織結(jié)構(gòu)的成像清晰；耦合劑涂抹于超聲探頭上，置于肋間隙處，保持探頭和肋間隙處皮膚表面相垂直，壓力指示器變?yōu)榫G色且顯示屏上A波形呈線性、M波形分布均勻且強(qiáng)度相同時，測定肝組織FAI值及肝組織硬度(Liver stiffness measure, LSM)值。所有受檢者取10次檢測成功平均值作為最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.2.4聲輻射力脈沖成像檢查 由同一位專業(yè)人員采用美國Siemens公司生產(chǎn)的Acuson S2000型號彩色多普勒超聲診斷儀檢測所有受檢者的聲觸診組織量化測值(VTQ)，4C1凸陣探頭，探頭頻率1.5～1.0 MHz。囑患者取平臥位，于右側(cè)第7肋間肝臟斜切面上同時顯示肝靜脈橫斷面、門靜脈右支、門靜脈主干、膽囊，調(diào)整范圍為第5～9肋間。超聲探頭和體表垂直，保持探頭固定，啟動ARFI功能，參照二維圖像避開膽囊、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，距體表3.0～5.5 cm深度處取樣，重復(fù)檢測6次VTQ值，取平均值作為最終最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

表3 不同病情程度NAFLD患者的FAI值、LSM值、VTQ值比較

2 結(jié) 果

2.1NAFLD組與對照組臨床資料比較 NAFLD組BMI、ALT、AST、TC、TG、LDL均高于對照組，而HDL-C低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2NAFLD組與對照組及不同病情程度NAFLD患者的FAI值、LSM值、VTQ值比較 NAFLD組FAI值、LSM值、VTQ值均明顯高于對照組，不同病情程度NAFLD患者的FAI值、LSM值、VTQ值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2～3。

表2 2組FAI值、LSM值、VTQ值比較

2.3FAI值、LSM值、VTQ值與NAFLD患者病情程度的關(guān)系 Spearman相關(guān)分析顯示，LSM值、VTQ值均與NAFLD患者病情程度呈顯著正相關(guān)(r=0.377、0.536，P<0.01)，而FAI值與NAFLD患者病情程度呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.462，P<0.01)，見表4。

表4 FAI值、LSM值、VTQ值與NAFLD患者病情程度的關(guān)系

2.4FAI值、VTQ值對NAFLD的診斷價值 ROC曲線顯示，F(xiàn)AI值、LSM值、VTQ值診斷NAFLD的AUC為0.876、0.847，具有一定準(zhǔn)確性；以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳臨界值(FAI值為219.915 dB/m，LSM值為4.975 kPa，VTQ值為1.145 m/s)，該點(diǎn)診斷敏感度、特異度：FAI值為86.7%、90.0%，LSM值為52.2%、100.0%，VTQ值為91.1%、70.0%，具有一定診斷價值，見表5、圖1。

圖1 FAI值、VTQ值診斷NAFLD的ROC曲線

表5 FAI值、VTQ值對NAFLD的診斷價值

3 討 論

肝病理組織穿刺活檢一直以來為NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)患者合并并發(fā)癥時，難以獲得肝組織學(xué)診斷，且難以將整個肝臟的情況準(zhǔn)確反映出來，因此近年來無創(chuàng)診斷NAFLD成為熱門方向[7]。

瞬時彈性成像技術(shù)為一種廣泛應(yīng)用于體內(nèi)各臟器的檢測技術(shù)，具有無創(chuàng)、無痛、快捷, 方便床邊和門診的檢查等優(yōu)點(diǎn)，并且得到的結(jié)果不依賴于操作人員，有較好的重復(fù)性，不僅可用于肝纖維化的非創(chuàng)傷性診斷，也可用于監(jiān)測肝臟疾病的發(fā)展，還可用于評價抗纖維化療法的效果[8-9]。FAI值為瞬時彈性成像技術(shù)中借助超聲衰減原理而測得的全新參數(shù)，LSM值為評估肝臟組織纖維化程度指標(biāo)，基于此技術(shù)捕獲反向射頻信號超聲特征，可定量評價肝組織病變程度[10]。

聲輻射力脈沖成像為超聲彈性成像技術(shù)的一種，其是通過推力脈沖施加以組織壓力，產(chǎn)生橫向剪切波，測定并獲得組織剪切波速度，來定量分析組織彈性特征[11]。聲輻射力脈沖成像技術(shù)在肝臟疾病中的應(yīng)用多集中在慢性肝病病情評估及臨床診斷方面，具有無創(chuàng)、簡捷、客觀等特點(diǎn)，被認(rèn)為具有替代肝病理組織穿刺活檢成為NAFLD診斷金標(biāo)準(zhǔn)的潛力[12]。VTQ是基于聲輻射力脈沖成像的一種定量評價組織彈性指標(biāo)[13]。

本研究結(jié)果表明，NAFLD患者的FAI、LSM值、VTQ值均明顯高于對照組受檢者，且不同病情程度NAFLD患者間的FAI、LSM值、VTQ值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體表現(xiàn)為LSM值、VTQ值在單純脂肪肝組、NASH組、肝硬化組中逐漸升高，而FAI值在單純脂肪肝組、NASH組逐漸升高，而在肝硬化組降低；Spearman相關(guān)分析顯示LSM值、VTQ值均與NAFLD患者病情程度呈顯著正相關(guān)，F(xiàn)AI值與NAFLD患者病情程度呈顯著負(fù)相關(guān)，提示LSM值、VTQ值變化與NAFLD病情發(fā)展同步，而FAI值變化與NAFLD病情發(fā)展具有差異性[14]。分析原因?yàn)椋弘S著NAFLD病情加重，肝細(xì)胞內(nèi)脂滴數(shù)量明顯增多，使肝細(xì)胞增大腫脹，從而增大肝臟體積及肝包膜張力，進(jìn)而使肝臟變硬，LSM值、VTQ值隨之升高；肝硬化后，脂肪變性程度減輕或消失，因而FAI值降低[15]。因此，瞬時彈性成像技術(shù)及聲輻射力脈沖成像技術(shù)可用于NAFLD的分度，且和常規(guī)超聲比較，更為方便、省時、客觀[16]。此外，本研究結(jié)果還表明，F(xiàn)AI、LSM值、VTQ值診斷NAFLD的AUC分別為0.876、0.824、0.847，敏感度、特異度均尚可，提示通過瞬時彈性成像技術(shù)、聲輻射力脈沖成像分別測量FAI、LSM值、VTQ值可用于臨床NAFLD的診斷。

綜上所述，瞬時彈性成像技術(shù)和聲輻射力脈沖成像技術(shù)定量評價可用于NAFLD肝病的病情分度，且在NAFLD臨床診斷中具有良好發(fā)展前景。但本研究所選擇樣本量較少，為獲得更加有效的參考價值，還需進(jìn)一步多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。此外，NAFLD為脂肪肝初期，其臨床癥狀不明顯，因此在臨床診斷NAFLD時，可結(jié)合使用瞬時彈性成像技術(shù)和聲輻射力脈沖成像技術(shù)，以提高診斷準(zhǔn)確率。