亢曉春，張清琴，陸志紅，孔靈利

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 放射治療科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

臨床上食管癌具有較高的基礎發(fā)病率和年死亡率，在不同病情的患者中，食管癌的整體致殘率均維持在較高的水平[1]。食管癌放射治療能夠在食管癌的整體性治療過程中發(fā)揮重要的作用，其能夠顯著促進腫瘤病灶的萎縮，抑制腫瘤細胞的增殖和浸潤，降低食管癌細胞復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險[2]。但現(xiàn)階段臨床上缺乏對于食管癌放射治療臨床效果評估的可靠性指標，而通過對于相關生化指標的研究，能夠為臨床上食管癌放射治療的治療結局的預測提供參考。血紅蛋白(Hb)濃度的改變，能夠通過影響到機體局部腫瘤病灶組織的缺氧細胞百分比，導致放療敏感性的改變，干預到腫瘤細胞的壞死凋亡程度，最終影響到放療效果[3- 4]。為了提供臨床上食管癌放射治療的臨床預后預測指標，本研究選取我院治療的食管癌患者88例，探討了Hb對于食管癌放療結局的影響，并分析了食管癌放療臨床預后影響的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2016年1月至2017年1月在我院治療的食管癌患者88例，其中男性58例，女性30例；年齡50～86歲，平均年齡(71.54±10.22)歲；病變部位：頸部3例，胸上段27例，胸中段46例，胸下段12例； 病變長度2.5～12 cm，平均長度(5.50±1.22) cm。納入標準：(1)均經(jīng)病理學確診，且符合食管癌國際TNM分期第7版中的Ⅲ～Ⅳ期；(2)可耐受放療；(3)未接受過其他治療者；(4)預計生存時間>3個月；(5)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)合并有心、肝、腎等重要臟器疾??；(2)合并有其他惡性腫瘤；(3)中途放棄治療或轉(zhuǎn)院。

1.2檢測方法 采用外周靜脈血3～5 ml，室溫下放置5～10 min，自然分層后抽取上層清亮液體待測。采用北京邁瑞醫(yī)療公司生產(chǎn)的BS-600全自動生化檢測儀器進行Hb檢測，全自動生化檢測試劑盒Biotic購自華美生物公司。

1.3治療方法 所有食管癌患者采用6MV射線進行體外照射治療，頸段前程采用T型野前后對穿，后程采用兩前交叉野，胸中下段采用前正中和背后斜野。每周5天，每天1次，每次2GY，食管癌原發(fā)病灶60～70 GY，淋巴結病灶50～60 GY，治療5～6周。

1.4療效標準 參照Duffaud和Theracse評價標準，對CT檢查結果進行分析，完全緩解(CR)為瘤體消失，且維持至少4周；部分緩解(PR)為瘤體縮小≥50%，且維持至少4周；穩(wěn)定(SD)為瘤體縮小<50%或增大<25%；進展(PD)為瘤體增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。局部控制=CR+PR。無效=SD+PD。

2 結 果

2.1放療療效情況 放療后，CR患者8例，PR患者30例，SD患者29例，PD患者21例；局部控制率為43.18%。局部控制和無效患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 局部控制和無效患者性別、年齡比較

2.2局部控制和無效患者Hb比較 局部控制患者放療后Hb、放療后Hb/放療前Hb比值>1比例明顯高于無效患者(P<0.05)，見表2。

表2 部控制和無效患者Hb比較

2.3局部控制和無效患者病變長度、TNM分期及病變部位比較 局部控制患者病變長度>5 cm、TNM分期Ⅳ期比例明顯低于無效患者(P<0.05)，見表3。

表3 局部控制和無效患者病變長度、TNM分期及病變部位比較[例(%)]

2.4多因素分析 將患者性別、年齡、放療前Hb、放療后Hb、放療后Hb/放療前Hb比值>1、病變長度及TNM分期作為自變量，放療療效作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：放療后Hb/放療前Hb比值>1、病變長度及TNM分期是食管癌患者局部控制的影響因素(OR=0.702、2.330和2.729,P<0.05)，見表4。

表4 食管癌患者局部控制的多因素分析

2.5放療后Hb/放療前Hb比值>1和≤1患者預后比較 放療后Hb/放療前Hb比值>1患者中位生存時間為30個月(95%CI：28.47～31.53)，明顯長于放療后Hb/放療前Hb比值≤1患者的24個月(95%CI：22.97～25.03)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.206，P=0.001)，見圖1。

圖1 生存曲線圖

3 討 論

我國部分地區(qū)食管癌的流行病學水平研究發(fā)現(xiàn)，食管癌的年發(fā)病人數(shù)或者年死亡人數(shù)均處于高位水平。在長期高熱飲食、吸煙或者長期過量飲酒的群體中，食管癌的發(fā)生率和中晚期檢出率可進一步的上升[5]。臨床上的觀察發(fā)現(xiàn)，食管癌患者的總體生存時間或者中位生存時間可明顯縮短，晚期食管癌的生存預后整體較差[6-7]。通過食管癌放射治療能夠在食管癌的病情控制、復發(fā)轉(zhuǎn)移預防等方面發(fā)揮作用，從而提高患者遠期生存率水平。但現(xiàn)階段缺乏對于食管癌放射治療臨床結局預測的可靠性指標，雖然鱗狀上皮細胞抗原能夠在食管癌放射治療臨床結局的預測過程中發(fā)揮作用，但鱗狀上皮細胞抗原評估食管癌患者臨床結局的可靠性較低，其對于食管癌放化療臨床預后預測的真性符合率較低[8]。Hb是臨床上較為容易獲得的指標，指標檢測容易定量化，本次研究通過對于食管癌患者放療過程中Hb的檢測分析，不僅能夠揭示Hb對于食管癌放療敏感性的影響，同時還能夠為臨床上食管癌的放療結局的預測提供量化的參考指標。

Hb主要參與到血氧的運輸和代謝過程，Hb攜帶的氧氣分子，能夠提高局部病灶組織區(qū)域的氧合程度，提高腫瘤細胞內(nèi)的氧氣濃度和比例。Hb對于局部病灶組織區(qū)域缺氧環(huán)境的改變，能夠避免缺氧條件下腫瘤細胞的異常增殖，從而抑制腫瘤細胞的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。有部分研究者探討了Hb對于食管癌臨床預后的影響，認為較低水平的Hb能夠加劇近期食管癌患者病情的進展[9-11]，但對于Hb的表達與食管癌放療結局的影響分析較少。

本研究發(fā)現(xiàn), 食管癌放療整體控制率40%以上，同時年齡或者性別等因素并不會影響到食管癌患者的臨床放療結局，排除了一般性臨床因素對于食管癌臨床結局的影響。局部控制的食管癌患者，其放療后Hb、放療后Hb/放療前Hb比值>1比例明顯高于放療無效的患者，表明放療后Hb、放療后Hb/放療前Hb比值是影響放療結局的重要臨床因素。這主要由于放療過程中或者放療后Hb濃度的改變，能夠通過影響到腫瘤代謝微環(huán)境，加劇腫瘤細胞的凋亡，干預到腫瘤血管內(nèi)皮細胞的新生，進而整體影響到腫瘤病灶組織的萎縮，提高了放療效果。有其他研究者也認為，放療后Hb/放療前Hb比值>1的食管癌患者，其放療后遠期復發(fā)率可下降3%以上，同時食管癌患者遠期的總體生存時間也明顯延長[12- 13]。但本研究并未發(fā)現(xiàn)放療前不同Hb水平對于放療結局的影響，排除了患者基礎Hb水平對于研究結論的影響。在其他相關臨床因素中，可以發(fā)現(xiàn)病灶較長或者臨床分期較晚的患者，食管癌患者放療效果較差，其局部病灶控制率較低，提示了相關臨床特征對于放療結局的影響，這主要由于臨床分期或者腫瘤病灶大小能夠影響到射線的局部投射程度，導致單位體積病灶組織中射線量的改變，從而影響到了放療效果[14-15]。但并未發(fā)現(xiàn)不同腫瘤病灶部位的腫瘤對于放療結局的影響，提示腫瘤部位并不會影響到治療效果。危險因素的分析可見，放療后Hb/放療前Hb比值>1、病變長度及TNM分期是食管癌患者局部控制的影響因素，提示了Hb水平對于放療結局的影響。進一步的分析可見，放療后Hb/放療前Hb比值>1的患者，其生存時間明顯的延長，高于放療后Hb/放療前Hb比值≤1的患者，提示了Hb對于食管癌患者臨床預后的影響。

綜上所述，放療前后Hb情況與食管癌患者局部控制及遠期生存有關，其中放療后Hb/放療前Hb比值>1、病變長度及TNM分期是食管癌患者局部控制的影響因素。