黃坤平，李 湘，曹煥光，韋明壯，顏文杰，李曉珊

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 佛山 528200)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有術(shù)中視野清晰、對組織損傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為常規(guī)鼻竇手術(shù)[1-2]。由于鼻腔具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，在進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)時需要使用鼻腔填塞材料解決手術(shù)創(chuàng)面的出血問題[3]。但鼻腔填塞材料的選擇，臨床上還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。按照鼻腔填塞材料的生物學(xué)特性，可分為非可吸收性填塞材料與可吸收性填塞材料，不同的鼻腔填塞材料對止血效果、手術(shù)效果具有不同的影響[4]，因此選擇合適的鼻腔填塞材料對改善患者的預(yù)后具有重要意義。明膠海綿是一種可吸收性填塞材料，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中能夠起到止血的作用，還能夠預(yù)防鼻腔粘連，也是鼻用激素比較好的載體[5]。本研究探討術(shù)前鼻腔局部留置激素-明膠海綿對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者出血量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)性納入2020年1—12月于廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)的88例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組44例。對照組男26例，女18例，年齡18～68(46.10±5.33)歲，疾病類型為慢性鼻竇炎22例、慢性鼻-鼻竇炎并鼻息肉14例，鼻中隔偏曲4例，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征1例、鼻咽部未分化型非角化癌1例、右側(cè)上頜竇炎1例、鼻腔血管瘤1例。觀察組男24例，女20例，年齡20～70(46.96±5.70)歲，疾病類型為慢性鼻竇炎24例，慢性鼻-鼻竇炎并鼻息肉8例，鼻中隔偏曲6例，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征2例，鼻咽部未分化型非角化癌2例，右側(cè)上頜竇炎1例，鼻腔血管瘤1例。2組患者的性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床資料及影像學(xué)、病理學(xué)資料完整；③具備鼻內(nèi)鏡手術(shù)指征；④具備一定的交流溝通能力；⑤治療依從性比較好。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在鼻內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證；②伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病、惡性腫瘤、感染等；③凝血系統(tǒng)功能障礙；④精神異?；蛞庾R障礙；⑤孕婦及哺乳期人群。

1.3 治療方法

2組患者均在局部麻醉或全身麻醉下實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)，所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊進(jìn)行操作。對照組患者于術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡在鼻腔局部留置生理鹽水-明膠海綿(每片明膠海綿噴4～6撳生理鹽水)；觀察組患者于術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡在鼻腔局部留置激素-明膠海綿(每片明膠海綿噴4～6撳糠酸莫米松)，均使用長6.0 cm、寬2.0 cm、厚為0.2 cm的明膠海綿1～2片。術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素；術(shù)后72 h使用吸引器對明膠海綿進(jìn)行清理。

1.4 觀察指標(biāo)

1)出血量：記錄2組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、填塞材料取出時出血量。2)鼻腔VAS疼痛評分：于術(shù)后24 h對2組患者進(jìn)行鼻腔VAS疼痛評分，總評分0～10分，評分越高表示疼痛越強(qiáng)烈。3)鼻腔黏膜腫脹程度：按文獻(xiàn)[3]的標(biāo)準(zhǔn)對2組患者的鼻腔黏膜腫脹程度進(jìn)行判斷，分為輕度、中度及重度腫脹。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者出血量及鼻腔VAS疼痛評分比較

觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、填塞材料取出時出血量及鼻腔VAS疼痛評分均低于對照組(P<0.05或P<0.001)。見表1。

表1 2組患者出血量和鼻腔VAS疼痛評分比較

2.2 2組患者鼻腔黏膜腫脹程度比較

觀察組患者鼻腔黏膜腫脹程度明顯輕于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者鼻腔黏膜腫脹程度比較 n(%)

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為慢性鼻竇炎等疾病的常規(guī)手術(shù)治療方式。鼻腔生理結(jié)構(gòu)、疾病的病變程度、手術(shù)操作技能及鼻腔填塞材料均能夠?qū)κ中g(shù)效果產(chǎn)生一定程度的影響[6]。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中需要使用鼻腔填塞材料對手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行止血，然而，不同的鼻腔填塞材料具有不同的止血效果。以凡士林油紗條為代表的非可吸收性填塞材料在臨床上比較常用，但是長期效果并不理想，并且還可導(dǎo)致頭痛、頭暈及鼻腔脹痛等不良反應(yīng)[7]，對患者的舒適感及生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。

在鼻腔填塞材料的選擇中，需要考慮以下幾個問題：1)對人體沒有過敏反應(yīng)及毒副作用；2)在填塞過程中不容易引起出血；3)止血效果較好。明膠海綿經(jīng)過高溫處理以及提純，沒有生物活動。明膠海綿的材質(zhì)非常柔軟，容易進(jìn)行塑形，能夠滿足鼻腔各種生理結(jié)構(gòu)空間的需求，且在填塞期產(chǎn)生的壓力比較均勻，在2～5 d內(nèi)能夠進(jìn)行降解，使用吸引器就能夠進(jìn)行清理，患者的接受程度比較高。本研究中使用的激素為糠酸莫米松，是專用的鼻部噴劑，安全有效；糠酸莫米松能夠控制鼻腔局部黏膜的炎癥反應(yīng)，抑制纖維細(xì)胞的增生，減少膠原合成，增加膠原酶活性，促進(jìn)膠原降解[8-9]。明膠海綿是糠酸莫米松較好的載體，二者結(jié)合能夠起到很好的止血作用和炎癥反應(yīng)抑制作用，對創(chuàng)面上皮化起到促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、填塞材料取出時出血量及鼻腔VAS疼痛評分均明顯低于對照組，鼻腔黏膜腫脹程度明顯輕于對照組，說明明膠海綿與糠酸莫米松二者結(jié)合用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者效果較好。

綜上所述，術(shù)前鼻腔局部留置激素-明膠海綿能夠明顯降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的出血量，減輕鼻腔疼痛，改善鼻腔黏膜腫脹程度。