黃重峰，潘閏梅，劉 毅，焦 豐，李銓華

(贛州市立醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

橈動脈穿刺置管是麻醉醫(yī)生在圍手術(shù)期監(jiān)測患者實時重要生命體征的重要方法之一,同時也能為監(jiān)測患者內(nèi)環(huán)境動脈血氣提供便捷[1]，從而極大地保障患者圍術(shù)期的安全。隨著超聲可視化技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，超聲引導(dǎo)下的可視化血管穿刺也廣泛應(yīng)用于臨床工作中[2]。目前常用的超聲引導(dǎo)血管穿刺技術(shù)有2類：平面外法和平面內(nèi)法[3-4]。平面外法可以看到血管周圍的結(jié)構(gòu)，避免穿刺損傷的盲目性,但在掃查穿刺針時，由于針尖不易定位，容易導(dǎo)致雖然穿刺成功但置管失敗的現(xiàn)象[5-6]。因此，對超聲引導(dǎo)下的操作技術(shù)及技巧的改進成為近年來的研究熱點。本研究擬采用超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)聯(lián)合平面外動態(tài)針尖定位技術(shù)行橈動脈穿刺置管，并與傳統(tǒng)觸摸搏動定位盲探穿刺法比較，從而評價其臨床應(yīng)用效果，以期為今后的臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月至2019年12月在贛州市立醫(yī)院行擇期手術(shù)患者120例，年齡18～62歲，ASA Ⅰ—Ⅲ級。按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組60例。排除嚴重休克、尺動脈疾病、Allen試驗陽性、周圍血管疾病、動脈粥樣硬化患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 穿刺方法

所有患者于麻醉前均完成橈動脈穿刺置管。患者均取平臥位，將穿刺側(cè)手臂外展90°平放于手板上，手腕下放置紗布卷以使手掌背曲并固定，使穿刺部位充分暴露。常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因在穿刺部位皮下注射局部麻醉，使用20 G動脈留置套管針進行穿刺。穿刺時，由操作者將超聲高頻線陣探頭對橈動脈短軸截面進行掃描(由華聲公司生產(chǎn))，獲得穿刺點橈動脈圖像，同時對橈動脈直徑進行測量。之后由2位熟練掌握超聲引導(dǎo)技術(shù)的麻醉醫(yī)生進行橈動脈穿刺置管操作，每位醫(yī)生分別完成2組患者穿刺置管各30例。

試驗組采用超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)聯(lián)合平面外動態(tài)針尖定位技術(shù)穿刺法[7-8]。先利用超聲采用平面內(nèi)法掃描獲取橈動脈長軸圖像，然后將穿刺針在橈動脈正上方以30°～40°的角度刺入皮膚，將探頭順著橈動脈走行方向進行移動．以確保針尖位于血管中央，然后以此為軸心旋轉(zhuǎn)探頭90°以獲取平面外短軸切面．當超聲圖像上顯現(xiàn)高回聲針尖時，保持穿刺針不動，將超聲探頭沿手臂緩慢向近心端移動，直至針尖從超聲圖像中消失，然后將穿刺針繼續(xù)向近心端推進，直到再次在超聲圖像中看到針尖(封四圖1)。連續(xù)反復(fù)幾次，穿刺過程中始終保持針尖位于動脈血管中央，直至針身進入血管內(nèi)，退出針芯，置入導(dǎo)管，連接換能器。

對照組采用傳統(tǒng)觸摸動脈搏動定位盲探穿刺法。由麻醉醫(yī)生觸摸橈動脈波動最強點為穿刺部位，將穿刺針在橈動脈正上方以30°～40°的角度刺入皮膚，當看到針座血液回流通暢，減小穿刺針的穿刺角度，退出針芯，將導(dǎo)管置入動脈，連接換能器通路。

1.3 觀察指標

比較2組患者橈動脈直徑、穿刺置管首次成功率與5 min內(nèi)總體成功率、穿刺置管時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。穿刺置管時間從穿刺針刺入皮膚時開始，到連接換能器管路監(jiān)護儀出現(xiàn)動脈波形時停止。如果在5 min內(nèi)所選擇的橈動脈未能成功置管，則終止研究，記為穿刺失敗。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組患者的年齡、性別、體重、橈動脈直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 橈動脈穿刺情況比較

試驗組橈動脈穿刺置管首次成功率和5 min內(nèi)總體成功率均顯著高于對照組(P<0.05)，穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；2組穿刺置管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組橈動脈穿刺情況比較

3 討論

橈動脈穿刺置管能否成功的關(guān)鍵步驟在于針芯和導(dǎo)管是否順利進入血管[9]。傳統(tǒng)橈動脈穿刺常常采用觸摸動脈搏動定位盲探穿刺法，此方法雖然簡便易行．但對技術(shù)要求較高，需要長時間的練習和積累到一定數(shù)量的穿刺經(jīng)驗才能有效完成[10]。即便是經(jīng)驗比較豐富的醫(yī)生，也可能出現(xiàn)橈動脈穿刺困難的時候，尤其是對于存在肥胖、低血壓、外周血管疾病、橈動脈解剖變異等疾病的患者[11-12]。此外，反復(fù)穿刺造成的動脈血腫或血管痙攣會進一步加大對橈動脈穿刺的難度[13]。超聲引導(dǎo)下的血管穿刺技術(shù)通過可視化可以清楚分辨血管和穿刺針的相對位置，從而廣泛應(yīng)用于臨床工作中。目前超聲引導(dǎo)下血管穿刺技術(shù)常用的方法有2類：平面外法和平面內(nèi)法，二者各有優(yōu)劣。平面內(nèi)法由于穿刺針和血管長軸在同一平面可以動態(tài)觀察穿刺針與血管的關(guān)系，以致能夠達到減少穿刺針對血管壁損傷的目的，但卻不能明確顯示針尖和血管在短軸切面時的位置關(guān)系；平面外技術(shù)雖能夠顯示二者在短軸切面的位置關(guān)系．但有時卻不能明確針尖的確切位置[14-15]。因此，如何結(jié)合二者的優(yōu)勢通過操作技術(shù)和技巧的改進應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下的血管穿刺顯得尤為重要。

本研究先利用平面內(nèi)法易于顯示針尖位置的優(yōu)勢進針，之后旋轉(zhuǎn)探頭90°至平面外短軸切面．利用平面外技術(shù)完整顯示橈動脈橫截面及相鄰結(jié)構(gòu)的優(yōu)點，從而達到成功穿刺的目的。研究結(jié)果顯示，試驗組患者橈動脈穿刺置管首次成功率和5 min內(nèi)總體成功率均顯著高于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，表明采用超聲引導(dǎo)通過先平面內(nèi)后平面外動態(tài)針尖定位技術(shù)．能夠確保穿刺針尖位置在整個穿刺過程中一直處于超聲視野內(nèi)．便于在目視引導(dǎo)下進行動脈穿刺從而極大地增加了首次穿刺成功率，減少了因穿破血管壁造成血腫、血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果還顯示，2組患者成功完成穿刺置管的時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本次研究樣本數(shù)較少以及穿刺者均為高年資有經(jīng)驗的主治醫(yī)師以上，傳統(tǒng)的觸摸動脈搏動定位盲探穿刺經(jīng)驗較為豐富有關(guān)。

綜上所述，與傳統(tǒng)觸摸動脈搏動定位盲探穿刺法相比，超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)聯(lián)合平面外動態(tài)針尖定位技術(shù)橈動脈穿刺置管具有定位準確、首次穿刺成功率更高、安全性更高以及并發(fā)癥更少等優(yōu)勢，因而具有較高的臨床推廣和應(yīng)用價值。