金蘇素，顏華東

細(xì)菌感染是肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。流行病學(xué)研究表明約25%～35%住院的肝硬化患者并發(fā)細(xì)菌感染[1-3]。一旦發(fā)生感染，會(huì)加重肝硬化患者的病情，導(dǎo)致治療難度增加，影響預(yù)后。研究顯示感染使失代償期肝硬化(decompensated cirrhosis，DC)患者的病死率增加約4倍[4]。因此，更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)和診斷DC患者感染的發(fā)生，對(duì)于內(nèi)科綜合治療有著重要的意義。腎上腺髓質(zhì)素前體(pro-adrenomedullin，pro-ADM)是一種在炎癥和感染過(guò)程中具有細(xì)胞因子性質(zhì)的激素，比腎上腺髓質(zhì)素(adrenomedullin，ADM)更穩(wěn)定[5]。Pro-ADM已被證實(shí)在膿毒血癥的診斷和預(yù)后評(píng)估中有著重要的意義[6]。本研究檢測(cè)了DC患者血清pro-ADM水平，探討了pro-ADM在感染診斷和預(yù)后評(píng)估中的意義，以期為臨床診治提供可借鑒的指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2017年12月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院肝病科住院的DC患者，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《肝硬化診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[7]，急性失代償事件包括明顯腹水、上消化道出血、肝性腦病和細(xì)菌感染。肝功能Child-Turcotte-Pugh(CTP)評(píng)分[8]、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評(píng)分[9]、慢性肝衰竭-器官衰竭評(píng)分(Chronic Liver Failure-Consortium Organ Function score， CLIF-C OF評(píng)分)[10]均按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。感染的診斷參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟惡性腫瘤或其他晚期惡性腫瘤、并發(fā)嚴(yán)重的心力衰竭、尿毒癥、腦梗塞、呼吸衰竭、妊娠、艾滋病、乙型肝炎肝衰竭。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 血清Pro-ADM檢測(cè) 采集外周靜脈血，使用EDTA真空管抗凝，1000 r/m離心15 min，吸取血清，保存于-80℃冰箱。采用新型夾心免疫熒光分析法檢測(cè)血清pro-ADM水平(武漢Cusabio生物技術(shù)有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料 本研究共收治469例DC患者，其中240例患者由于各種原因被排除，其中2例年齡小于18歲，2例合并艾滋病，1例合并妊娠， 89例合并肝臟惡性腫瘤或其他晚期惡性腫瘤，10例合并尿毒癥或其他嚴(yán)重的肝外疾病， 25例接受了特定的治療或肝移植，103例合并乙型肝炎肝衰竭，8例數(shù)據(jù)缺失或失訪。在最終納入的229例DC患者中，男性148例，女性81例；平均年齡為58.5±12.4歲；其中乙型肝炎125例，酒精性肝硬化32例，乙型肝炎合并酒精性肝炎21例，自身免疫性肝炎21例，原發(fā)性膽汁性肝硬化5例，非酒精性脂肪性肝病6例，丙型肝炎2例，血吸蟲(chóng)病1例，隱源性肝硬化16例；肝功能分級(jí)CTP B級(jí)53例，C級(jí)176例；患有糖尿病36例。在28 d和90 d，死亡14例(6.1%)和28例(12.2%)。

2.2 感染與無(wú)感染患者臨床資料比較 在229例DC患者中，發(fā)生感染60例(26.2%)，其中自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎24例(40.0%)，肺部感染19例(31.7%)，敗血癥8例(13.3%)，尿路感染6例(10.0%)，皮膚感染2例(3.3%)和膽道感染1例(1.7%)。感染與無(wú)感染患者病因、腹水和肝性腦病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。感染組血清總膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白和pro-ADM水平顯著高于無(wú)感染組(P<0.001，表2)。感染組各預(yù)后評(píng)分均顯著高于無(wú)感染組(P<0.001)，其28 d和90 d病死率顯著高于無(wú)感染組(P<0.05，表1)。

表1 感染與無(wú)感染患者基線(xiàn)資料(%)比較

表2 感染與無(wú)感染患者實(shí)驗(yàn)室資料【】比較

2.3 多因素回歸分析 經(jīng)Logistic單因素回歸分析顯示，預(yù)測(cè)DC患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素包括平均動(dòng)脈壓、上消化道出血、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素、INR、血鈉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、pro-ADM及各個(gè)預(yù)后評(píng)分。再次進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、pro-ADM和MELD評(píng)分是預(yù)測(cè)肝硬化患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 影響28 d病死率的多因素分析 經(jīng)COX多因素回歸分析，結(jié)果顯示pro-ADM、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和MELD評(píng)分是28 d預(yù)后的獨(dú)立影響因素(表3)。

表3 影響患者28d病死率的COX多因素回歸分析

2.5 血清pro-ADM聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)DC患者感染的ROC曲線(xiàn) 血清pro-ADM、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白和MELD評(píng)分預(yù)測(cè)DC患者感染的AUC分別為0.674、0.709、0.742和0.712；血清pro-ADM聯(lián)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)感染的AUC為0.787，而pro-ADM聯(lián)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白和MELD評(píng)分的AUC達(dá)到了0.824(圖1)。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測(cè)DC患者感染的ROC曲線(xiàn)

3 討論

細(xì)菌感染是導(dǎo)致DC患者住院的首要原因，并且與DC患者的生存率密切相關(guān)[3,4]。雖然其他肝硬化的并發(fā)癥，如上消化道出血、肝腎綜合征或肝癌的獨(dú)立死亡風(fēng)險(xiǎn)都在穩(wěn)步下降，死于敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)卻增加了[3]。因此，細(xì)菌感染的早期診斷和治療對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。

ADM是由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生的一個(gè)含有52個(gè)氨基酸的小肽[12]。ADM是在生理應(yīng)激過(guò)程中產(chǎn)生的，具有包括血管舒張、抗炎和殺菌等作用的多功能肽[12]。膿毒血癥患者血漿ADM和ADM基因水平升高[13]。然而，ADM能迅速地在血液循環(huán)中被清除，使得其測(cè)定結(jié)果不可靠[13]。Pro-ADM有著更長(zhǎng)的半衰期，可間接反映反應(yīng)血漿ADM水平，而且檢測(cè)方便[14]。研究發(fā)現(xiàn)血漿pro-ADM在膿毒血癥患者顯著升高，而且循環(huán)血pro-ADM水平在膿毒血癥患者比全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)患者的水平更高[6]。Pro-ADM還可以預(yù)測(cè)惡性血液病發(fā)熱患者局部細(xì)菌感染和與SIRS有區(qū)別的膿毒血癥[15]。此外，pro-ADM與嚴(yán)重膿毒血癥相關(guān)的低血壓有關(guān)，因此被認(rèn)為是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)膿毒血癥預(yù)后的較好的標(biāo)志物[6,16]。

本文入組的病例均為本院DC住院患者，診斷和治療規(guī)范。本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化并發(fā)感染患者血清pro-ADM水平顯著高于肝硬化無(wú)感染患者(P<0.001)。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、pro-ADM和MELD評(píng)分是預(yù)測(cè)肝硬化感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Pro-ADM預(yù)測(cè)肝硬化患者感染的ROC曲線(xiàn)下面積僅為0.674(95%可信區(qū)間為0.609～0.734)。然而，pro-ADM聯(lián)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)感染的ROC曲線(xiàn)下面積可達(dá)到0.787(95%可信區(qū)間為0.729～0.839)，顯著優(yōu)于pro-ADM、白細(xì)胞計(jì)數(shù)或C反應(yīng)蛋白。COX多因素回歸分析顯示pro-ADM、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和MELD評(píng)分為DC患者28 d預(yù)后的重要影響因素(P<0.05)。

肝硬化感染患者血清pro-ADM水平升高可能與以下2種機(jī)制有關(guān)。首先，ADM基因表達(dá)可在多種因素影響下上調(diào)，包括內(nèi)毒素和細(xì)胞因子[17，18]。肝硬化感染患者血漿內(nèi)毒素和內(nèi)毒素相關(guān)細(xì)胞因子水平升高[19，20]。因此，內(nèi)毒素血癥或細(xì)胞因子可能刺激肝硬化感染患者ADM的產(chǎn)生；其次，肝硬化感染患者血清ADM水平升高可能是腎清除率降低的結(jié)果。既往研究曾發(fā)現(xiàn)血清ADM水平在腎衰竭患者升高[21]。然而，DC患者的ADM系統(tǒng)仍有許多未知的發(fā)生機(jī)制，有待進(jìn)一步研究。