梁玉萍，粟全球，張 慧，王佳林

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種少見(jiàn)而復(fù)雜的慢性進(jìn)行性炎癥性肝病，由異常自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)，其特征包括高γ-球蛋白血癥、特異性自身抗體陽(yáng)性和肝組織界面性肝炎[1-3]。AIH病情具有波動(dòng)性，臨床治療后復(fù)發(fā)率高。肝臟的長(zhǎng)期炎癥和反復(fù)損傷能夠?qū)е赂卫w維化。隨著病情進(jìn)展可發(fā)展至肝硬化、肝衰竭，甚或死亡[4，5]。目前，免疫抑制是治療AIH患者的標(biāo)準(zhǔn)方案。研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，多數(shù)AIH患者在免疫抑制治療過(guò)程中肝纖維化程度能夠得到改善甚至逆轉(zhuǎn)。在有效、系統(tǒng)的抗炎癥反應(yīng)的個(gè)體化治療方案制定后需要密切監(jiān)測(cè)AIH患者病情，將有助于降低肝臟相關(guān)事件的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。維生素D在體內(nèi)主要以25-羥維生素D形式存在，可增加機(jī)體鈣質(zhì)吸收、促進(jìn)肝組織Treg細(xì)胞發(fā)育。當(dāng)人體存在維生素D缺乏時(shí)，腫瘤和心血管疾病等發(fā)生率均顯著增加。還有研究報(bào)道認(rèn)為維生素D水平與慢性肝病，如非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎和AIH患者的病情進(jìn)展相關(guān)[6-8]。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)鮮有文獻(xiàn)同時(shí)報(bào)道AIH患者肝組織損傷及其維生素D水平變化的研究。本研究在進(jìn)行了肝組織學(xué)檢查的AIH患者，檢測(cè)了血清維生素D水平變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月～2020年11月我院診治的AIH患者74例，男性18例，女性56例，平均年齡為(42.3±12.5)歲。診斷符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(shí)(2015年)》的標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝損傷；合并其他類型自身免疫性肝??；合并遺傳性或代謝性肝?。缓喜㈩愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過(guò)敏性紫癜等其他自身免疫性疾??；肝臟惡性腫瘤或其他系統(tǒng)惡性腫瘤；心、肺、腎等器官嚴(yán)重功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 臨床檢測(cè) 使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用ELISA 法檢測(cè)血清IgG水平(上海信裕生物科技有限公司)；采用ELISA法檢測(cè)抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(AMA)和抗肝腎微粒體抗體1型(抗LKM-1，深圳市亞輝龍生物科技有限公司)；使用美國(guó)Roche E-602全自動(dòng)免疫分析儀及其配套試劑檢測(cè)血清25-羥基維生素D，定義嚴(yán)重維生素D缺乏：血清25-羥基維生素D水平<25 nmol/L；維生素D缺乏：血清25-羥基維生素D水平介于25～75 nmol/L之間；維生素D正常：血清25-羥基維生素D水平>75 nmol/L[10，11]。

1.3 肝活檢 使用16 G全自動(dòng)活檢穿刺槍(美國(guó)巴德公司)穿刺，對(duì)取得的肝組織行病理學(xué)檢查，采用HE、Masson和網(wǎng)狀纖維染色，評(píng)價(jià)肝組織炎癥分級(jí)和肝纖維化分期。肝組織炎癥程度分為：G0級(jí)，無(wú)炎癥活動(dòng)；G1級(jí)，肝門區(qū)可見(jiàn)輕度炎癥；G2級(jí)，輕微碎屑樣壞死；G3級(jí)為中度碎屑樣壞死；G4級(jí)為重度碎屑樣壞死[12]。參考METAVIR分期評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估肝纖維化分期：F0期，無(wú)纖維化；F1期，門靜脈區(qū)纖維化增大，無(wú)纖維隔形成；F2期，門靜脈區(qū)纖維化增大，少部分纖維隔形成；F3期，大部分纖維隔形成，無(wú)硬化結(jié)節(jié)；F4期，早期肝硬化[12]。

1.4 治療方法 根據(jù)國(guó)際AIH治療指南，給予患者潑尼松或潑尼松與硫唑嘌呤聯(lián)合治療。治療應(yīng)答定義為血清AST、ALT和IgG水平恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

2.1 不同血清維生素D水平的AIH患者臨床資料比較 經(jīng)血清學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)血清維生素D嚴(yán)重缺乏20例，缺乏28例，正常26例；嚴(yán)重缺乏組確診年齡、性別、血清白蛋白、肝硬化和肝臟相關(guān)事件等與缺乏組或正常組比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；缺乏組確診年齡、性別、血清白蛋白、肝硬化和肝臟相關(guān)事件等與正常組比，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 不同血清維生素D水平的AIH患者臨床資料【】比較

2.2 不同肝組織學(xué)病變的AIH患者血清25-羥基維生素D水平比較 G4級(jí)肝組織炎癥和F4期肝纖維化的AIH患者血清25-羥基維生素D水平顯著低于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。隨著肝組織病變加重，血清25-羥基維生素D水平逐漸降低。

表2 不同肝組織學(xué)病變的AIH患者血清25-羥基維生素D水平比較

3 討論

目前，AIH治療總體目標(biāo)是使患者獲得肝組織學(xué)病情緩解、減低肝臟相關(guān)事件的發(fā)生及提高生存期和生存質(zhì)量。臨床上，可行的可以觀察的治療應(yīng)答反應(yīng)是獲得血生化學(xué)指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，即血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG均恢復(fù)正常水平[13]。當(dāng)下，所有活動(dòng)性AIH患者均應(yīng)接受免疫抑制治療，通過(guò)隨訪患者資料適當(dāng)調(diào)整治療方案和使用劑量。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)AIH患者在接受標(biāo)準(zhǔn)治療方案后存在一定比例的患者不應(yīng)答或不完全應(yīng)答。此外，還有部分患者在停止免疫抑制治療后病情復(fù)發(fā)[14，15]。近年來(lái)，已有多項(xiàng)研究揭示了免疫系統(tǒng)、腸-肝軸、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等在AIH發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著作用，其中包括維生素D。眾多周知，人體內(nèi)維生素D以25-羥基維生素D和1，25-(OH)2維生素D形式存在，前者占95%。因此，通過(guò)檢測(cè)前者即可反映體內(nèi)維生素D水平情況。

國(guó)外已有不少AIH患者血清維生素D水平變化的研究。Miroliaee A et al報(bào)道稱有64%～92%慢性肝病患者血清維生素D水平顯著下降[16]，而Efe C et al則發(fā)現(xiàn)81%AIH患者存在低水平的血清維生素D[17]。AIH患者低水平的血清維生素D與肝組織界面性炎癥、肝纖維化和對(duì)免疫抑制治療不應(yīng)答呈正相關(guān)。維生素D與AIH發(fā)病的非基因組學(xué)因素相關(guān)，這些因素包括促分裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路、一氧化氮合成酶和活性氧成分等[18]。國(guó)內(nèi)也有不少在基因組學(xué)方面研究了維生素D與AIH發(fā)病機(jī)制的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)AIH患者Fok I基因ff表型攜帶率顯著高于健康人，而Fok I基因位點(diǎn)位于維生素D受體外顯子2起始密碼子處，它可能參與了維生素D受體mRNA轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)[19]。維生素D可通過(guò)AIH功能性蛋白參與AIH發(fā)病，如組織相容性抗原2型分子、Treg細(xì)胞和Toll樣受體等[20]。

本研究根據(jù)25-羥基維生素D水平將AIH患者分為嚴(yán)重維生素D缺乏、缺乏和正常維生素D組，比較發(fā)現(xiàn)三組AIH患者確診時(shí)年齡、性別、血清白蛋白、合并肝硬化和肝臟相關(guān)事件等存在顯著性差異，但我們并沒(méi)有進(jìn)一步對(duì)上述因素作多因素Logistic分析，所以并不知曉它們是否是AIH患者維生素D缺乏的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的肝組織炎癥或纖維化時(shí)，血清25-羥基維生素D水平顯著下降。以上結(jié)果表明嚴(yán)重維生素D缺乏與AIH患者病情和對(duì)免疫抑制治療不應(yīng)答有關(guān)，不同肝組織學(xué)特征的AIH患者血清25-羥基維生素D水平存在顯著性差異，隨著肝病嚴(yán)重，血清維生素D水平呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)。監(jiān)測(cè)血清維生素D水平將有助于評(píng)估AIH患者病情，并可能對(duì)判斷預(yù)后有幫助，具有重要的臨床意義。