唐偉 仇超 張同慶 馬玉鵬 慕明章 楊征

髕骨脫位包括習(xí)慣性髕骨脫位、固定性髕骨脫位和復(fù)發(fā)性髕骨脫位。其中前兩者與膝關(guān)節(jié)動力裝置和靜力裝置異常相關(guān)。復(fù)發(fā)性髕骨脫位指患者出現(xiàn)2次以上髕骨向外側(cè)脫位，在臨床上更為常見，多與外傷相關(guān)[1]。文獻報道復(fù)發(fā)性髕骨脫位多發(fā)年齡為15～17歲，女性多發(fā)[2]。該病患者多有膝關(guān)節(jié)疼痛、打軟腿、假性嵌頓和活動受限等癥狀以及“屈膝恐懼”，輕微外力即可引發(fā)脫位，使患者生活受到嚴(yán)重影響。因復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病理改變復(fù)雜，目前治療方法及相關(guān)爭議頗多[3-5]。術(shù)后再脫位的問題一直困擾著臨床學(xué)者。近年來對髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的關(guān)注尤其是內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament,MPFL)的相關(guān)研究越來越多，通過對MPFL的重建提高髕骨穩(wěn)定性，維持髕股關(guān)節(jié)的運動關(guān)系，減少髕骨脫位的復(fù)發(fā)。但遠期隨訪發(fā)現(xiàn)再脫位發(fā)生率隨時間的推移越來越高[6-8]。本研究采用脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高手術(shù)(Fulkerson技術(shù))治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者收到較好的臨床療效。

資料與方法

一、資料

1.一般臨床資料：2012年3月至2017年8月山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院小兒骨科采用脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高手術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者9例。男4例，女5例；年齡為(17.8±2.9)(14～24)歲；左側(cè)5例，右側(cè)4例；患者發(fā)生髕骨脫位4(3～5)次。其中2例為既往外院行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)治療后再脫位患者，1例為既往外院行MPFL重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解術(shù)治療后再脫位患者。所有患者均為普通在校學(xué)生，無體育特長生。均經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)髕骨形態(tài)正常，不伴有其他韌帶損傷。

2.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：有2次及以上髕骨脫位病史，診斷為復(fù)發(fā)性髕骨脫位；髕骨形態(tài)正常；引發(fā)髕骨脫位的外力較小(日?；顒踊蚺懿降润w育活動)；脛股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好；脛骨結(jié)節(jié)骨骺發(fā)育成熟或接近成熟。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：髕骨形態(tài)異常；膝關(guān)節(jié)存在外翻或內(nèi)翻畸形；引發(fā)髕骨脫位的外力較大(如交通事故等直接暴力)；脛股關(guān)節(jié)不穩(wěn)如合并交叉韌帶損傷等；脛骨結(jié)節(jié)骨骺發(fā)育未成熟。

二、方法

1.術(shù)前檢查：行雙下肢力線X線檢查，膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位和髕骨軸位X線檢查，CT測量脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距(TT-TG)(圖1)及MRI檢查；麻醉狀態(tài)下測量髂前上棘到髕骨中心和脛骨結(jié)節(jié)到髕骨中心2條連線的夾角(Q角)；行髕骨傾斜試驗與髕骨側(cè)方滑移試驗檢查。

2.手術(shù)方法：對外院行MPFL重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解術(shù)治療后再脫位的1例患者行外側(cè)松解加脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高術(shù)；對其他8例患者行外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮加脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高術(shù)。對18歲以下患者采用全身麻醉；對18歲以上患者采用腰椎管內(nèi)麻醉?；颊呷∑脚P位。取膝關(guān)節(jié)前方正中縱行切口，起自髕骨下極，下至脛骨結(jié)節(jié)，向兩側(cè)潛行分離，充分顯露髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶。先行外側(cè)支持帶廣泛松解，對髕骨外側(cè)支持帶及股外側(cè)肌緊張部位(尤其是髂脛束)行潛行松解，松解后屈伸膝關(guān)節(jié)檢查髕骨軌跡及脫位情況。分離脛骨結(jié)節(jié)和髕腱止點周圍軟組織，充分顯露脛骨結(jié)節(jié)和髕腱止點，用骨刀切取脛骨結(jié)節(jié)骨塊約4.0 cm×1.5 cm×0.5 cm，修剪骨塊，用骨刀于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切取可能內(nèi)移寬度的骨皮質(zhì)，注意保留近側(cè)骨皮質(zhì)并修剪成斜面，用來調(diào)整脛骨結(jié)節(jié)的高度，依據(jù)術(shù)前TT-TG值確定內(nèi)移距離，將脛骨結(jié)節(jié)骨塊內(nèi)移抬高，以克氏針臨時固定后屈伸膝關(guān)節(jié)評估髕骨運動軌跡及內(nèi)外側(cè)緊張度，根據(jù)具體情況進一步調(diào)整位置至髕骨運動軌跡良好且內(nèi)、外側(cè)支持帶緊張度適中，檢查滿意后用2～3枚螺釘固定(圖2)。行內(nèi)側(cè)支持帶重疊緊縮縫合。再次屈伸膝關(guān)節(jié)確認(rèn)髕骨運動軌跡，并向外推移髕骨檢查有無脫位傾向。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

3.術(shù)后處理：以彈力繃帶加壓包扎，以支具固定。術(shù)后3～4周支具保護下進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后3個月完全負(fù)重行走。術(shù)后6周，3、6、12、24個月隨訪并復(fù)查，行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及軸位X線檢查，評估截骨處愈合情況及髕骨位置(圖3，4)。

4.效果評價：記錄術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動范圍；以Lysholm膝關(guān)節(jié)評分對術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進行評價。對所有患者的臨床評估由3名高年資骨科醫(yī)生完成并取平均值。

圖1 利用術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT測量TT-TG值 圖2 術(shù)中將脛骨結(jié)節(jié)截骨，按術(shù)前計劃內(nèi)移，行空心螺釘固定 圖3 術(shù)后髕骨軸位X線見髕骨與股骨滑車對合關(guān)系良好 圖4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線見結(jié)節(jié)內(nèi)移處完全愈合

結(jié) 果

本研究組病例隨訪時間為(16.0±4.0)(12～24)個月。無再脫位發(fā)生；2例患者出現(xiàn)屈膝活動過程中膝關(guān)節(jié)“頓挫感”；髕骨外推恐懼試驗結(jié)果均呈陰性。膝關(guān)節(jié)活動范圍從術(shù)前(118.5±7.1)°提高至術(shù)后(131.6±4.3)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；Lysholm膝關(guān)節(jié)評分由術(shù)前(59.4±7.6)分提高至術(shù)后(89.9±3.5)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的比較

討 論

治療髕骨脫位的手術(shù)方式很多,臨床常用髕骨近端重排和髕骨遠端重排等復(fù)合手術(shù)[8]。髕骨近端重排常為內(nèi)側(cè)支持帶緊縮(或內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建)與外側(cè)支持帶松解；髕骨遠端重排則是對脛骨結(jié)節(jié)進行不同方式的移位。前者改變股四頭肌力線，后者改變髕股力線，從而改善髕股關(guān)節(jié)的適配關(guān)系。

一、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高手術(shù)治療髕骨再脫位

1.股四頭肌與髕骨的解剖學(xué)及生物力學(xué)基礎(chǔ)：使髕骨穩(wěn)定的動力結(jié)構(gòu)是股四頭肌。股直肌止于髕骨上緣，股中間肌位于股直肌下，股內(nèi)側(cè)肌止于髕骨內(nèi)緣上1/3～2/3，股外側(cè)肌止于髕骨外緣上1/3～1/2。股直肌和股中間肌主要起伸膝作用，股內(nèi)、外側(cè)肌主要起到髕骨軌跡內(nèi)外側(cè)平衡作用。股內(nèi)、外側(cè)肌力量不平衡時可能導(dǎo)致髕骨軌跡異常，從而出現(xiàn)髕骨脫位。

2.Q角與髕股關(guān)節(jié)運動軌跡的動力學(xué)關(guān)系：Q角是髂前上棘至髕骨中心點連線與髕骨中心點至脛骨結(jié)節(jié)連線的夾角，即股四頭肌合力與髕腱力線延長線的成角。對Q角的理解應(yīng)包括靜力、動力以及病理狀態(tài)下的認(rèn)識和分析。在運動狀態(tài)下，脛股關(guān)節(jié)屈伸時脛骨存在外旋，可導(dǎo)致Q角增大；在靜力狀態(tài)下，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)韌帶存在異常，可導(dǎo)致髕骨位置異常，此時的Q角可能對臨床醫(yī)生的判斷產(chǎn)生誤導(dǎo)。Post等[9]認(rèn)為髕骨的活動性影響Q角測量結(jié)果的準(zhǔn)確性，受內(nèi)、外側(cè)支持帶異常及脛骨旋轉(zhuǎn)等因素的影響，Q角可能出現(xiàn)假陰性。Q角的變化是引導(dǎo)髕骨運動軌跡變化的力學(xué)機制。從理論上講，當(dāng)Q角為0°時髕骨承受的內(nèi)、外側(cè)分力應(yīng)為0，髕骨不應(yīng)該脫位或因消除了內(nèi)外分力而不發(fā)生再脫位。

3.脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高手術(shù)治療髕骨再脫位的原理：脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移墊高手術(shù)通過調(diào)整Q角、消除髕骨承受的內(nèi)、外側(cè)分力使髕骨有固定的運動軌跡以避免再脫位。在大齡及嚴(yán)重復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，因病理結(jié)構(gòu)的產(chǎn)生部位及影響因素不盡相同，醫(yī)生在術(shù)前進行評估及判斷可能非常困難，通過脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高的方法從根本上消除髕骨承受的內(nèi)、外側(cè)分力，維持髕骨穩(wěn)定的運動軌跡，使髕骨運動更符合其生物力學(xué)規(guī)律。

二、患者曾發(fā)生術(shù)后再脫位的原因

本研究組2例患者曾因髕骨脫位于外院接受單純關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解治療。有學(xué)者經(jīng)臨床實踐逐步發(fā)現(xiàn)，單純外側(cè)支持帶松解并不能有效治療髕股關(guān)節(jié)疾病，特別是髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)[10-11]。該2例患者CT顯示TT-TG值分別為21.5 mm和24.0 mm，存在行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)的適應(yīng)證。在治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)時，采用外側(cè)支持帶松解聯(lián)合其他術(shù)式可以取得滿意的臨床效果[4-5]。

本研究組1例患者曾因髕骨脫位于外院接受MPFL重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解治療。近年在微創(chuàng)理念的影響下，許多臨床醫(yī)生應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下單(雙)束MPFL重建治療髕骨脫位取得了不錯的近期療效，但是遠期患者發(fā)生再脫位越來越多。本例患者髕骨再脫位發(fā)生于術(shù)后1年，不應(yīng)視為個例，值得關(guān)注。其原因可能與以下因素有關(guān)：(1)復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者都存在MPFL的斷裂或功能喪失，可以認(rèn)為MPFL是最基本的髕骨限制結(jié)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)首先進行MPFL的修復(fù)或重建。但是，對于合并多種發(fā)育異常的病例，如TT-TG值>20 mm、膝外翻角度>10°等，單純重建MPFL不能完全解決問題。本例患者TT-TG值為22.0 mm，既往術(shù)者可能忽略了這一點。復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病理改變復(fù)雜多樣，治療時手術(shù)適應(yīng)證的選擇十分重要，不可盲目行髕股韌帶重建，而應(yīng)進行個性化治療[12-13]。準(zhǔn)確的術(shù)前評估非常重要，必須根據(jù)每例患者的具體情況確定個性化手術(shù)治療方案。(2)重建的髕股韌帶呈條索狀，不具備正常MPFL的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，其生理功能缺乏類似本體感受器的自我調(diào)節(jié)裝置。同時髕股關(guān)節(jié)運動軌跡是非同心圓，而重建的韌帶只能提供同心圓的向心拉力，無法根據(jù)不同的膝關(guān)節(jié)屈曲角度提供大小和方向相適應(yīng)的拉力。隨著膝關(guān)節(jié)后期運動的增加，重建韌帶的松弛成為必然，形成后期髕骨再脫位的病理基礎(chǔ)。也有學(xué)者倡導(dǎo)行雙束韌帶重建來克服單束韌帶重建的同心圓缺陷，但是行雙束韌帶重建無非是人為設(shè)置了2個同心圓運動中心位點，仍無法實現(xiàn)正常MPFL的生物力學(xué)作用，其遠期療效有待驗證。

三、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)的適應(yīng)證

脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)的適應(yīng)證包括4項：(1)復(fù)發(fā)性髕骨脫位；(2)脛骨結(jié)節(jié)骨骺閉合；(3)無髕股關(guān)節(jié)痛，髕股關(guān)節(jié)軟骨2度及以下?lián)p傷；(4)脛骨結(jié)節(jié)過度外偏(TT-TG值>20 mm)。對髕股關(guān)節(jié)存在較大軟骨損傷(如髕骨軟骨Ficat 1型和2型損傷)患者，可考慮采用脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)[14]。

總之，在治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的過程中，明確髕骨脫位病理變化的多樣性，術(shù)前對患者進行全面的評估，充分考慮髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的動力和靜力因素，將軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)有效結(jié)合，通過脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移盡可能恢復(fù)髕骨生物力線和運動軌跡，可以避免髕骨脫位復(fù)發(fā)。