仲秀麗，柏丹丹，郭佳麗，丁亞囡，蔣黎雯，劉 佳

(南通大學附屬醫(yī)院1 臨產(chǎn)室，2 新生兒科，南通 226001)

早產(chǎn)是新生兒死亡的重要原因，即使幸存也會因為器官發(fā)育不成熟導致圍生期疾病增多[1]。此外，早產(chǎn)還是永久性殘疾的潛在危險因素[2]。全球每年約有300 萬新生兒死亡，其中超過三分之一是早產(chǎn)兒[3]。早產(chǎn)是造成全球性負擔最大的獨立疾病[4]。南通大學附屬醫(yī)院28.5 年早產(chǎn)率約9.9%，并呈逐年上升趨勢[5]。所以，對早產(chǎn)率的控制及早產(chǎn)兒的管理刻不容緩。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年1 月1 日—2019 年12 月31 日在南通大學附屬醫(yī)院住院分娩后轉(zhuǎn)入新生兒科治療并存活的2 098 例早產(chǎn)活產(chǎn)兒為研究對象，按胎齡大小[6]將其分為極早早產(chǎn)兒組18 例(<28孕周，男6 例，女12 例)，非常早產(chǎn)兒組289 例(≥28～<32 孕周，男148 例，女141 例)，中度早產(chǎn)兒組452 例(≥32～<34 孕周，男257 例，女195 例)，晚期早產(chǎn)兒組1 339 例(≥34～<37 孕周，男735 例，女604例)；按出生體質(zhì)量將其分為：超低出生體質(zhì)量組(＜1 000 g 組)9 例，其中男1 例，女8 例；極低出生體質(zhì)量組(≥1 000 g～＜1 500 g 組)178 例，其中男78 例，女100 例；低出生體質(zhì)量組(≥1 500 g～＜2 500 g 組)1 248 例，其中男679 例，女569 例；正常體質(zhì)量組(≥2 500 g 組)663 例，其中男388 例，女275 例。

1.2 研究方法 回顧性分析2 098 例早產(chǎn)兒病歷資料，內(nèi)容包括：胎齡、出生體質(zhì)量、性別、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸、治療情況等。分析胎齡、出生體質(zhì)量、性別與早產(chǎn)兒主要并發(fā)癥的關(guān)系。早產(chǎn)兒及早產(chǎn)兒并發(fā)癥診斷標準均參考《實用新生兒學》。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包進行處理，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 主要并發(fā)癥 2 098 例早產(chǎn)兒的前5 位并發(fā)癥為高膽紅素血癥、低血糖癥、肺炎、呼吸暫停、缺血缺氧性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy,HIE)，占并發(fā)癥總數(shù)的80%，男性前5 位并發(fā)癥為高膽紅素血癥、新生兒低血糖癥、肺炎、HIE、呼吸暫停，女性前5 位并發(fā)癥為高膽紅素血癥、新生兒低血糖癥、肺炎、呼吸暫停、HIE。

2.2 轉(zhuǎn)歸及治療情況 轉(zhuǎn)入我院新生兒科治療2 161 例，其中存活2 098 例，死亡(自動出院)63 例(2.9%)。2 098 例早產(chǎn)兒中，治愈1 310 例(62.44%)，好轉(zhuǎn)788 例(37.56%)，其中男性治愈708 例(61.78%)，好轉(zhuǎn)438 例(38.22%)，女性治愈602 例(63.24%)，好轉(zhuǎn)350 例(36.76%)。使用呼吸機203 例(9.68%)，其中男107 例(9.33%)，女96 例(9.98%)；氧療567 例(27.03%)，其中男319 例(27.85%)，女248 例(26.05%)；使用胃管259 例(12.35%)，其中男129 例(11.26%)，女130例(13.66%)；給予外周靜脈營養(yǎng)1 945 例(92.71%)，其中男1 076 例(93.89%)，女869 例(91.28%)?？傮w來看，男女差別不大，女性呼吸機及胃管使用率大于男性，可能因為女性極早早產(chǎn)兒組、超低和極低出生體質(zhì)量組人數(shù)大于男性早產(chǎn)兒，其他方面女性早產(chǎn)兒均優(yōu)于男性早產(chǎn)兒。

2.3 不同胎齡早產(chǎn)兒主要并發(fā)癥比較 不同胎齡分組早產(chǎn)兒的主要并發(fā)癥發(fā)生率之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，胎齡越小，并發(fā)癥發(fā)生率越高，見表1。

表1 不同胎齡早產(chǎn)兒各主要并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

2.4 不同出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒主要并發(fā)癥比較 不同出生體質(zhì)量分組早產(chǎn)兒的主要并發(fā)癥發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，體質(zhì)量越小，并發(fā)癥發(fā)生率越高，見表2。

表2 不同出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒各主要并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

2.5 同胎齡或同出生體質(zhì)量組不同性別早產(chǎn)兒主要并發(fā)癥比較 同胎齡或同出生體質(zhì)量不同性別早產(chǎn)兒相比，男性早產(chǎn)兒主要并發(fā)癥發(fā)生率高于女性早產(chǎn)兒(極早早產(chǎn)兒組及超低出生體質(zhì)量組例數(shù)較少，不參與比較)，說明女性早產(chǎn)兒的治療效果及預后也許較男性早產(chǎn)兒好，女性早產(chǎn)兒具有更強的存活能力。

3 討 論

隨著醫(yī)學的進步，極早早產(chǎn)兒及超低出生體質(zhì)量兒的存活率越來越高。但不可預估的后遺癥，也給社會及家庭帶來了沉重的負擔。

從我院早產(chǎn)兒情況來看，早產(chǎn)兒的主要并發(fā)癥為高膽紅素血癥、低血糖癥、肺炎、呼吸暫停、HIE，占并發(fā)癥總數(shù)的80%，主要并發(fā)生種類與國內(nèi)多家醫(yī)院研究結(jié)果[7-8]相似，高膽紅素血癥、肺炎、呼吸暫停的發(fā)生是大部分地區(qū)早產(chǎn)兒的最主要并發(fā)癥。高膽紅素血癥的發(fā)生考慮與其肝酶發(fā)育不成熟，肝臟代謝膽紅素能力差，且早期經(jīng)腸道喂養(yǎng)量少，腸肝循環(huán)增加，胎便排出延遲等因素[7]。研究[9]表明，快速的腸內(nèi)進展使腸內(nèi)營養(yǎng)總量可在更少的時間內(nèi)達到，直接影響住院費用，新生兒病房對父母和親屬實行全天候開放政策，母乳喂養(yǎng)的增加，可減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。規(guī)范血糖監(jiān)測，關(guān)注患兒低血糖癥早期表現(xiàn)，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)可大大減少早產(chǎn)兒高膽紅素血癥和低血糖癥的發(fā)生。

肺炎和呼吸暫停屬于呼吸系統(tǒng)疾病，引起肺炎的原因有很多，吸入性肺炎、宮內(nèi)或分娩過程中感染、機械通氣性肺炎等。早產(chǎn)兒肺部表面活性物質(zhì)缺乏，未成熟的上皮鈉通道，胸部不穩(wěn)定，呼吸疲勞，需要更多的呼吸支持，有證據(jù)[10]表明，即使是短暫接觸氣管插管和機械通氣也會導致肺損傷。糖皮質(zhì)激素的應用可以促進胎肺成熟，很大程度上改善了早產(chǎn)兒的肺部情況，現(xiàn)在已經(jīng)在全國范圍內(nèi)廣泛及規(guī)范使用，對減輕早產(chǎn)兒肺部并發(fā)癥起到了重要作用。呼吸暫停是早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥[11]，研究[12]表明胎齡≤34孕周早產(chǎn)兒在維持正常呼吸方面有困難，且會有周期性呼吸暫停和偶爾的持續(xù)時間≥20 s 的暫停，或會有較短時間的暫停，與心動過緩和(或)低氧血癥有關(guān)。不穩(wěn)定的呼吸頻率隨著妊娠周數(shù)的減少而顯著增加，幾乎所有<28 孕周的早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸暫停。早產(chǎn)兒的阻塞性睡眠呼吸暫停是足月兒的3～5 倍[13-14]。研究[10]發(fā)現(xiàn)使用持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure,CPAP)治療的早產(chǎn)兒住院時間減少，每6 個使用CPAP 治療的新生兒節(jié)省超過10 000美元，西雅圖-巴氏氣道正壓通氣是一種新的氣泡式呼吸機系統(tǒng)，可能會減少早產(chǎn)兒對氣管插管和機械通氣的使用，從而減少肺部損傷，降低早產(chǎn)兒肺部并發(fā)癥。另外，隨著醫(yī)護人員新生兒復蘇技能的提高，對新生兒保暖的重視，早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率也相應下降。

HIE 是導致新生兒死亡、腦癱的主要原因，HIE在發(fā)達國家活產(chǎn)兒中的發(fā)生率為1‰～2‰[15]。HIE 仍是新生兒死亡及存活新生兒腦損傷、神經(jīng)發(fā)育缺陷的一個重要的原因[16-17]。文獻[18]指出亞低溫治療可降低HIE 足月嬰兒死亡或中、重度神經(jīng)發(fā)育障礙的風險，但在早產(chǎn)兒中的安全性和有效性的報道很少。從我院實際情況來看，可通過晚斷臍、注意新生兒保暖、規(guī)范新生兒復蘇操作、安全轉(zhuǎn)運、允許早產(chǎn)兒父母探視、陪伴、鼓勵母乳喂養(yǎng)、開展新的診療技術(shù)等降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生。

根據(jù)地區(qū)特點，每個醫(yī)院的實際情況，重點著手解決造成醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生的主要原因，做好早期保健，加強高危妊娠的管理和監(jiān)護，盡量延長孕齡。研究[19]表明，孕齡每延長1 周可能會減少超過2 500 萬美元的初期醫(yī)院開支。在早產(chǎn)不可避免時，做好促胎肺成熟治療。對于危重癥孕產(chǎn)婦，及早宮內(nèi)轉(zhuǎn)運至有條件的醫(yī)院，讓早產(chǎn)兒能得到及時救治，也是提高早產(chǎn)兒存活率降低其并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。