王榮寧，陳 鑫，姚吉祥，蘇珊珊

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院麻醉科，泰州 225300)

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致中樞敏感化：感覺視野擴(kuò)大，疼痛過敏，持續(xù)時間延長，對患者產(chǎn)生不利影響。“超前鎮(zhèn)痛”，即在手術(shù)開始前就采取一定程度/劑量的鎮(zhèn)痛，阻滯傷害性刺激的傳導(dǎo)/傳入，防止中樞敏感化，減輕術(shù)后疼痛[1-2]。地佐辛是一種人工合成的阿片受體激動-拮抗藥，其鎮(zhèn)痛效能與嗎啡相當(dāng)[3-4]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。超前鎮(zhèn)痛采用地佐辛[5-6]以及將其應(yīng)用于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)患者已有報道[7-8]，但采用地佐辛何種劑量為最佳選擇(針對ESD)尚無相關(guān)報道。本研究以不同劑量地佐辛超前應(yīng)用于ESD 患者，觀察其效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年6 月—2018 年12 月全麻下行擇期ESD 患者80 例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡25～64 歲，體質(zhì)量45～70 kg，意識清楚，循環(huán)、呼吸功能無異常，無中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，患者均知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法，均分為4 組：D1組、D2組、D3組和C 組。C 組為對照組，于內(nèi)鏡置入前10 min 靜脈注射安慰劑(生理鹽水2 mL)；其余3 組于同一時點(diǎn)分別靜脈注射地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)0.05、0.15、0.25 mg/kg。

1.2 麻醉及監(jiān)測方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，患者入室后開放上肢靜脈。采用Datex-Ohmeda 多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心率、脈搏血氧飽和度、心電圖，每2～5 min 測量1 次無創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)：依次靜注咪達(dá)唑侖0.075 mg/kg、丙泊酚1.25 mg/kg、羅庫溴銨0.75 mg/kg、瑞芬太尼1.5 μg/kg，行氣管插管，麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼分別以3～6 mg·kg-1·h-1、0.15～0.30 μg·kg-1·min-1維持，術(shù)中間斷靜注羅庫溴胺0.2 mg/kg 維持肌肉松弛。術(shù)畢停止輸注麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組患者的年齡、體質(zhì)量等一般資料以及手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間；術(shù)后由專人隨訪，采取雙盲法測定患者術(shù)后1、2、4、8、16 h 的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分，鎮(zhèn)痛采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)(0～10 分)，鎮(zhèn)靜采用Ramsay 評分(1～6 分)；記錄惡心嘔吐、頭暈、出汗等不良反應(yīng)，以及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑(患者主訴疼痛難忍時，肌肉注射曲馬多100 mg)的發(fā)生情況/發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以表示，行正態(tài)分布、方差齊性分析；組間計量資料行單因素方差分析，兩兩比較用SNK-q 檢驗[若非正態(tài)分布和(或)方差不齊行非參數(shù)檢驗]。計數(shù)資料行χ2檢驗或確切概率法。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間比較 各組患者的年齡、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。D2、D3組的術(shù)后拔管時間均長于C、D1組(P<0.05)；D3組的拔管時間長于D2組(P<0.05)，見表1。

表1 各組患者一般情況及手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間比較()

表1 各組患者一般情況及手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間比較()

注：與C 組比較，*P<0.05；與D1 組比較，#P<0.05；與D2 組比較，△P<0.05。

2.2 術(shù)后各時間點(diǎn)VAS 比較 D1組在術(shù)后1、2、8 h 的VAS 低于C 組(P<0.05)；D2、D3組在術(shù)后各個時間點(diǎn)的VAS 均低于C、D1組(均P<0.05)；D3組在術(shù)后1、2、4、8 h 的VAS 低于D2組(P<0.05)，見表2。

2.3 術(shù)后各時間點(diǎn)Ramsay 評分比較 D1、D2組在術(shù)后1、2 h 的Ramsay 評分高于C 組(P<0.05)；D3組在術(shù)后1、2、4、8 h 的Ramsay 評分高于C 組(P<0.05)；D2組在術(shù)后1 h 的Ramsay 評分高于D1組(P<0.05)；D3組在術(shù)后各個時間點(diǎn)的Ramsay 評分均高于D1、D2組(均P<0.05)，見表2。

表2 各組患者術(shù)后VAS、Ramsay 評分情況(,分)

表2 各組患者術(shù)后VAS、Ramsay 評分情況(,分)

注：與C 組比較，*P<0.05；與D1 組比較，#P<0.05；與D2 組比較，△P<0.05。

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)及使用鎮(zhèn)痛藥的比較 各組發(fā)生惡心嘔吐：C 組無，D1組2 例，D2組2 例，D3組5例，D3組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于C 組(P<0.05)；所有患者均未發(fā)生頭暈、出汗等不良反應(yīng)。C 組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥13 例，D1組8 例，D2組2 例，D3組無，D2、D3組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥率均低于C、D1組(均P<0.05)。

3 討 論

ESD 引發(fā)的疼痛為內(nèi)臟痛，不同于軀體，內(nèi)臟對切割、燒灼等刺激不敏感，但仍需引起重視。相比較內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)，ESD 腫物較大(≥2 cm)，位置較深(黏膜下)，故手術(shù)創(chuàng)傷/創(chuàng)面較大，疼痛的發(fā)生率較高、程度較嚴(yán)重。D.H.JUNG 等[9]發(fā)現(xiàn)，ESD 患者術(shù)后有44.9%～62.8%的中重度疼痛的發(fā)生，一部分甚至演變成為長時間的神經(jīng)病理性疼痛。超前應(yīng)用阿片類藥物，可通過阻止中樞神經(jīng)沖動誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經(jīng)興奮性，可降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[10]。

地佐辛是一種新型的阿片受體激動-拮抗藥，既往研究[11]認(rèn)為其通過“部分”激動κ 受體，以及抑制去甲腎上腺素、5-羥色胺的再攝取等發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時“靜態(tài)”拮抗μ 受體，減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，但最新的研究[12-13]表明，地佐辛主要激動μ 受體(部分)，且同時激動κ 受體(部分)。本研究發(fā)現(xiàn)，0.15、0.25 mg/kg 兩個劑量組在術(shù)后各個時間點(diǎn)的VAS 評分均低于對照組、0.05 mg/kg 劑量組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的發(fā)生率低，提示0.05 mg/kg 用于超前鎮(zhèn)痛的劑量偏低，且對照組、0.05 mg/kg 劑量組雖術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥/曲馬多，但術(shù)后各個時間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果仍不理想/VAS 評分較高，可能是因為中樞已經(jīng)敏感化、感覺視野擴(kuò)大、疼痛過敏、且持續(xù)時間延長，故再使用鎮(zhèn)痛藥效果欠佳。

本研究中，麻醉誘導(dǎo)、維持所用的丙泊酚、瑞芬太尼等藥物，藥物消除半衰期短，代謝快，對患者的術(shù)后蘇醒基本無影響。L.ZHOU 等[6]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)前，靜注地佐辛可致患者術(shù)后在麻醉后恢復(fù)室蘇醒延遲。本研究發(fā)現(xiàn)隨著地佐辛劑量的增加，蘇醒時間存在一定的延長，以0.25 mg/kg 劑量組尤為明顯，其術(shù)后1、2、4、8 h 的Ramsay 評分均高于其他3 組、拔管時間均長于其他3 組，蘇醒明顯延遲，對患者不利。0.15 mg/kg 劑量組雖然在術(shù)后1、2 h的Ramsay 評分高于對照組，在術(shù)后1 h 的Ramsay評分高于0.05 mg/kg 劑量組，且術(shù)后拔管時間長于對照組、0.05 mg/kg 劑量組，但并未導(dǎo)致蘇醒延遲。

X.C.BIAN 等[14]發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物可致大鼠胃腸平滑肌功能紊亂，且在大劑量時尤為明顯，而地佐辛不同于嗎啡、舒芬太尼，隨著劑量的增大，胃腸平滑肌的收縮張力改變不明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著地佐辛劑量的增加，患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的概率增大，尤以0.25 mg/kg 劑量組顯著，與上述研究的結(jié)果不一致。這可能與其實(shí)驗對象為大鼠，且在體外(in vitro)進(jìn)行等有關(guān)，關(guān)于地佐辛致患者惡心嘔吐，以及其劑量與惡心嘔吐等藥物不良反應(yīng)的相關(guān)性，仍需進(jìn)一步的研究。

綜上所述，超前靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg，能有效減輕ESD 術(shù)后疼痛，且不增加不良反應(yīng)、蘇醒延遲，值得臨床推廣應(yīng)用。