陸 洋，沈浩亮，保 鵬，秦 萌，崔曉莉*

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南通 226001)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)起病急，病情進展迅速且多變，病程長，臨床救治難度很大，一直是包括重癥醫(yī)學(xué)在內(nèi)的多學(xué)科診治難點。SAP 病程中有兩個死亡高峰，一是早期全身炎癥反應(yīng)劇烈導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，約占60%，二是在病程中后期感染及其相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡，約占40%[1]。SAP 的病理特點是胰腺組織水腫壞死、胰酶激活破壞脂肪組織、腹腔內(nèi)大量液體滲出、腹膜后和腸腔內(nèi)大量液體集聚等，因此早期快速充分的液體治療對于恢復(fù)有效血容量、組織器官的灌注至關(guān)重要[2]。然而對包括膿毒癥、創(chuàng)傷、胰腺炎、燒傷及術(shù)中和術(shù)后患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)僅約50%的血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者具有容量反應(yīng)性，不恰當?shù)囊后w治療可能會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，如水腫、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、循環(huán)超負荷等[3]。因此需考慮液體治療的時機、輸液量、輸液速度、液體種類及治療終點。N 端B 型利鈉肽前體(N-terminal pro-B type natriuretic peptide,NTproBNP)是心肌細胞受到壓力/牽拉刺激后，即心室容積擴張、壓力負荷增加時產(chǎn)生，是評估液體負荷、心臟功能、心肌缺血范圍及嚴重程度的靈敏指標。本研究探討SAP 并發(fā)ARDS 的危險因素，以科學(xué)地實施SAP 的早期液體治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive Care Unit,ICU)2017 年1 月—2019 年12月收治的62 例SAP 患者為研究對象。SAP 的診斷符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》診斷標準[1]。按照是否并發(fā)ARDS 分為并發(fā)ARDS 組(A 組，32 例)和無ARDS 組(B 組，30 例)。ARDS 的診斷標準符合《急性呼吸窘迫綜合征：柏林定義》[4]。排除合并重癥肺炎、肺纖維化、急性左心衰、惡性心律失?；颊?。

1.2 方法

1.2.1 胰腺炎治療 所有患者接受規(guī)范化治療，主要包括禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌及胰酶活性、早期液體復(fù)蘇、器官功能支持、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)、預(yù)防使用抗生素、中藥治療、處理腹腔高壓等[1]。

1.2.2 血流動力學(xué)監(jiān)測 所有患者入ICU 后均行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈及股動脈置管，使用飛利浦監(jiān)護儀脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測模塊和壓力監(jiān)測套裝進行測量，每6 h 進行1 次測量。測量方法：經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管“彈丸式”注入冰生理鹽水15～20 mL，測量3 次取平均值。

1.2.3 腹內(nèi)壓監(jiān)測 選擇膀胱測壓法：將導(dǎo)尿管與三通連接，三通分別接尿袋和壓力傳感器，測量前先排空膀胱，然后關(guān)閉尿袋，向膀胱內(nèi)注入15～20 mL 生理鹽水，測量時監(jiān)護儀歸零，取患者的恥骨聯(lián)合頂點為零點，于呼氣末讀取壓力數(shù)值，測量3 次取平均值。

1.2.4 觀察指標 觀察兩組患者的一般資料、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment,SOFA）、48 h腹內(nèi)壓、48 h 液體輸入量、血鈣、血淀粉酶、降鈣素原、改良CT 嚴重評分、Murray 肺損傷評分和血清NT-proBNP 濃度等。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以百分比和頻數(shù)表示，無序計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，有序計數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗。單因素分析及多因素分析采用Logistic 回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、發(fā)病時間、膽石癥、高脂血癥比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料的比較(n,%,)

表1 兩組一般資料的比較(n,%,)

2.2 兩組各影響因素的單因素分析 A 組48 h 腹內(nèi)壓、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、48 h 液體輸入量、Murray 肺損傷評分、改良CT 嚴重評分、血清NT-proBNP 濃度均高于B 組(均P<0.05)；兩組血鈣、血淀粉酶、降鈣素原比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組各影響因素的單因素分析()

表2 兩組各影響因素的單因素分析()

2.3 兩組資料多因素分析 兩組多因素分析顯示48 h 液體輸入量、SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分、48 h 腹內(nèi)壓、血清NT-proBNP、Murray 肺損傷評分是SAP 并發(fā)ARDS的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 兩組資料多因素分析

3 討 論

SAP 早期胰腺微循環(huán)灌注發(fā)生改變，導(dǎo)致血流減少、毛細血管滲漏、炎性細胞的聚集和胰腺、胰周水腫及腹腔內(nèi)液體積聚，有效血容量丟失顯著。早期的液體治療對于糾正容量不足、抗休克、改善組織灌注、防止繼發(fā)器官衰竭非常重要，也是SAP 的基本治療措施之一[5]。然而，早期常出現(xiàn)劇烈的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可累及全身器官，導(dǎo)致多器官功能障礙甚至衰竭，其中心肌細胞也會受到炎癥因子、微循環(huán)障礙、缺血再灌注等因素的影響而出現(xiàn)損害。研究[6]發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子α 的產(chǎn)生與急性心肌損傷可同時出現(xiàn)，而轉(zhuǎn)化生長因子β 則在隨后的時期釋放。胰腺炎發(fā)生時腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活，并可引起心臟功能的改變[7]。因此，早期液體治療時關(guān)注液體補充量是改善預(yù)后的最佳方法，以及有多少液體會導(dǎo)致循環(huán)超負荷而產(chǎn)生急性左心衰、肺水腫、腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。B 型利鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)是心臟分泌的利鈉肽家族的一員，主要由心室分泌的利鈉肽前體(pro-BNP)裂解而來，同時生成NT-proBNP。NT-proBNP 具有半衰期長，體外穩(wěn)定性好，樣本類型多樣等特點，是臨床理想的心功能評價標志物[8]。本研究發(fā)現(xiàn)SAP 并發(fā)ARDS 的患者48 h 腹內(nèi)壓、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、48 h液體輸入量、血清NT-proBNP 濃度要高于無ARDS組。APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分高則患者器官功能損害程度更嚴重，心肺功能損害會導(dǎo)致對液體治療耐受性的下降。2012 年急性胰腺炎分類標準將收縮壓＜90 mmHg，且對液體治療無反應(yīng)定義為急性胰腺炎誘發(fā)的心血管功能衰竭[9]。因此，這類患者在早期進行液體治療時需謹慎。全身炎癥反應(yīng)綜合征時毛細血管滲漏顯著，大量的補液會外滲到肺毛細血管外，導(dǎo)致間質(zhì)水腫，促進ARDS 的發(fā)生和發(fā)展。J.H.BOYD 等[10]發(fā)現(xiàn)適當?shù)囊后w治療維持中心靜脈壓<8 mmHg 會降低感染性休克患者的死亡率，因此液體治療不必追求較高的中心靜脈壓，否則會加重呼吸衰竭。NT-proBNP 的釋放受心室壓力負荷和容量負荷的影響，在調(diào)節(jié)水鈉平衡、血壓等方面發(fā)揮重要作用。本研究中SAP 并發(fā)ARDS 的患者48 h 液體輸入量和血清NT-proBNP 濃度較無ARDS 者升高，一方面由于患者病情較重，需要更多的液體來糾正低血容量以維持平均動脈壓，另一方面由于患者器官功能損害更重，NT-proBNP 濃度升高反映心功能下降，導(dǎo)致對于液體治療耐受性下降，更易出現(xiàn)血管外肺水增加引起呼吸衰竭。急性胰腺炎早期心輸出量增加，心肌收縮力下降、有效循環(huán)容量減少、血管張力降低，表現(xiàn)為低血容量休克和分布性休克的特點，迅速改善血流動力學(xué)狀態(tài)直接與預(yù)后相關(guān)[11]。但大量輸液會造成腹腔高壓和腹腔間室綜合征，腹腔高壓會影響膈肌運動，造成呼吸順應(yīng)性下降，從而導(dǎo)致呼吸衰竭[12-13]。本研究SAP 并發(fā)ARDS 患者腹內(nèi)壓較無ARDS 組高，反映該組患者由于全身炎癥反應(yīng)、毛細血管滲漏導(dǎo)致大量細胞外液進入細胞內(nèi)或組織間隙，在早期快速液體復(fù)蘇后腹膜和內(nèi)臟進行性水腫，出現(xiàn)腹內(nèi)壓升高，加重呼吸功能障礙。本研究多因素分析顯示48 h 液體輸入量、SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分、48 h 腹內(nèi)壓、血清NT-proBNP、Murray 肺損傷評分為SAP 患者并發(fā)ARDS 的獨立危險因素。

綜上所述，雖然早期液體治療是SAP 有效的初始支持治療，但在治療時需動態(tài)評估患者病情的變化，對于存在高危因素患者補液需謹慎，嚴密監(jiān)測腹內(nèi)壓、血清NT-proBNP，及時調(diào)整液體治療和器官支持治療，避免加重呼吸系統(tǒng)損傷。本研究尚有不足：(1)本研究為回顧性研究，一些協(xié)變量的數(shù)據(jù)不完整；(2)數(shù)據(jù)樣本量較小，需增加樣本量。本研究僅能證實關(guān)聯(lián)性，需進一步前瞻性研究證實結(jié)果的因果關(guān)系。