胡 璟

子宮內(nèi)膜異位癥是一種困擾著全球至少10%的育齡期婦女的婦科疾病，具有雌激素依賴性是它最大的特點[1]。子宮內(nèi)膜組織在宮腔以外的部位生長是它的主要特征。目前，對于這種疾病的發(fā)生的機制還沒有一個統(tǒng)一的觀點，最為經(jīng)典的理論是經(jīng)血的逆流導致異位部位植入活的子宮內(nèi)膜細胞[2]。這種內(nèi)膜組織異位的種植導致嚴重的盆腔疼痛和不孕等癥狀[3]。目前對于子宮內(nèi)膜異位癥的治療包括手術(shù)治療和藥物治療。前者主要以腹腔鏡為主，這種治療方法能夠?qū)膊∵M行明確診斷和分級，同時可以在直觀下切除病灶、分離黏連、恢復盆腔解剖結(jié)構(gòu)[4]。術(shù)中反復的沖洗也可以起到改善盆腔微環(huán)境的作用。后者主要包括GnRHa（促性腺激素釋放激素激動劑）治療，GnRHa是一種廣泛應用于子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法。這些化合物在減少子宮內(nèi)膜相關疼痛方面的功效是眾所周知的，但是由于它們的激素性質(zhì)，導致它們有許多的副作用，包括潮熱等[5]。GnRHa既能作用于下丘腦軸，形成低雌激素狀態(tài)，也能直接作用于垂體外組織，如子宮內(nèi)膜和卵巢[6]。這些不同的作用靶點使得GnRHa在治療子宮內(nèi)膜異位癥中表現(xiàn)多樣性和復雜性。目前，其對子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后的效果并不確切。所以，本文通過采用隨機對照的研究方法，探索子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRHa治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2019年3月于本醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的腹腔鏡確診的80例腹痛型子宮內(nèi)膜異位癥患者為研究對象（見表1），其診斷標準參照相關指南[1]。隨機分配為實驗組和對照組，實驗組患者在腹腔鏡術(shù)后加用GnRHa，共40例。美國生育協(xié)會(AFS)分期[7]：Ⅲ期 26例，Ⅳ期14例。對照組患者在腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合使用避孕藥，共40例，AFS分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期13例。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：患者均符合子宮內(nèi)膜異位癥指南的診斷標準，具有手術(shù)指征且于我院接受腹腔鏡手術(shù)。檢查輸卵管通暢性良好。配偶精液質(zhì)量正常。②排除標準：合并高血壓，糖尿病。合并對治療和預后有影響的腫瘤或既具有化療史。合并雌激素藥物禁忌。服用激素藥物或其他治療骨質(zhì)疏松的藥物。

1.3 手術(shù)方法 排除手術(shù)相關禁忌，在全麻下使用腹腔鏡對盆腔進行全面的探查，根據(jù)AFS評分進行分期，同時對盆腔黏連充分松解，使其解剖結(jié)構(gòu)盡可能得到恢復。在剔除卵巢異位囊腫時多保留正常卵巢組織。對于盆壁、韌帶等異位病灶進行切除或灼燒，并用可吸收線對卵巢進行縫合，術(shù)畢反復使用生理鹽水進行腹腔沖洗。

1.4 術(shù)后聯(lián)合使用GnRHa和避孕藥的方法 ①實驗組：腹腔鏡術(shù)后月經(jīng)來潮的1~4天予以皮下注射醋酸亮丙瑞林微球（GnRHa）3.75 mg/次（國藥準字H20093852）。每隔4周重復一次，根據(jù)激素水平和子宮大小決定總注射計量，一般進行3~6次注射。②對照組：術(shù)后月經(jīng)來潮的第1天開始口服避孕藥（去氧孕烯-炔雌醇片，注冊證號H20170258），每晚一片，連續(xù)使用21天為一個療程，共治療三個療程。兩組患者所有治療完畢后進行隨訪。

1.5 觀察指標 ①評估兩組患者盆腔疼痛（痛經(jīng)或性交痛）改善程度：采用疼痛評分（VAS）[8]進行評估，評分的高低與盆腔疼痛程度呈正相關。②妊娠率：兩組患者均隨訪18個月，記錄治療完成后6個月、12個月、18個月妊娠率。③復發(fā)率：記錄治療完成后6個月、12個月、18個月復發(fā)率。④不良反應：潮熱，失眠，乏力，突破性出血。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件（IBM公司）對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以平均值±標準差進行表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疼痛評分比較 術(shù)前對兩組患者的盆腔疼痛程度進行測量，其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后分別對各組各隨訪時間點的疼痛評分進行測量，疼痛評分均呈現(xiàn)下降趨勢，且隨著隨訪時間的延長，疼痛評分總體趨于下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分比較（x±s，分）

2.2 兩組患者妊娠率比較 計算兩組患者累計妊娠率，實驗組和對照組在第6個月表現(xiàn)出相同的累計妊娠率；第12個月，對照組累計妊娠率略高于GnRHa組；第18個月，實驗組的累計妊娠率超過對照組，但各隨訪時間點進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者妊娠率比較 例(%)

2.3 兩組患者復發(fā)率比較 計算兩組累計復發(fā)率，實驗組患者表現(xiàn)出更低的復發(fā)率，且各隨訪時間點進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者復發(fā)率比較 例(%)

2.4 不良反應 兩組少量患者治療后出現(xiàn)潮熱、失眠、乏力、突破性出血，且因人數(shù)少，不能進行統(tǒng)計學分析（兩組共12例患者出現(xiàn)不良反應）。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種復雜的困擾育齡期女性的疾病。它也是導致女性慢性盆腔疼痛最常見的原因，并且與不孕密切相關[9]。腹腔鏡手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥診斷和治療的金標準[10]，但患者術(shù)后復發(fā)率較高，難以達到預期的效果。所以，術(shù)后常聯(lián)合使用激素類藥物。促性腺激素釋放激素激動劑類似物（GnRHa），可高效的抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，造成體內(nèi)低激素水平狀態(tài)，也是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的方法之一。

本研究在子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后添加使用避孕藥或GnRHa，觀察其聯(lián)合治療的效果，結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa的患者與術(shù)后聯(lián)合避孕藥的患者妊娠率并無明顯差異，這與先前的研究一致[11]，雖然也有研究結(jié)果表明腹腔鏡術(shù)后使用GnRHa可以提高輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后的妊娠率，但本實驗中并未涉及，因此有待進一步的研究。本實驗還表明腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRHa比腹腔鏡聯(lián)合避孕藥有更低的復發(fā)率，腹腔鏡手術(shù)后，GnRHa治療可以使異位子宮內(nèi)膜脫離雌激素的支持并抑制其生長，從而改善盆腔環(huán)境，降低復發(fā)率。先前的研究表明術(shù)后使用GnRHa可有效降低血清炎癥因子IL-17、IL-6、TNF-水平，進一步改善患者病情[12]。同時GnRHa能夠改善機體免疫水平，縮減和去除病灶，加速患者康復進展，減輕患者的疼痛。這與我們的研究結(jié)果也是一致的。手術(shù)能夠切除肉眼可見的病灶，而藥物的使用則可在根本上減低患者體內(nèi)激素水平，改變盆腔微環(huán)境，從而能有效地控制疾病的進展。本研究采用隨機對照的研究方法，但樣本量有限，可能需要采用多中心研究方法來納入更多的數(shù)據(jù)和延長隨訪時間來進一步研究。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRHa對患者的盆腔疼痛有明顯的緩解作用，且能在改善患者預后的同時，無明顯的不良反應。但對妊娠率無明顯影響。