麻紅艷 朱 翔 劉曉潔 葛余浩

中國的老年人口數(shù)高于全球其他國家[1]，人口老齡化的巨大壓力對(duì)當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展提出了新的要求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教水平直接影響老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師專業(yè)素養(yǎng)和未來的工作能力，同時(shí)也影響該學(xué)科的發(fā)展和專業(yè)人才隊(duì)伍培養(yǎng)。我國老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展尚處于起步狀態(tài)，老年病患多具備臨床癥狀不典型、多種疾病共同存在、病情相對(duì)繁雜，諸多因素的存在給本學(xué)科的臨床教學(xué)工作增加了難度。專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)存在難度，傳統(tǒng)的教學(xué)模式取得的效果不夠理想，老年醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平一般，學(xué)員實(shí)踐技術(shù)和相關(guān)知識(shí)水平難以提升，給臨床醫(yī)療工作帶來安全隱患[2]。因此，改進(jìn)和創(chuàng)新教學(xué)方法、采用更高的帶教模式迫在眉睫。我院老年醫(yī)學(xué)科在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中將標(biāo)準(zhǔn)化患者情景模擬教學(xué)法用于臨床帶教，取得了滿意教學(xué)效果，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年1月-2020年12月在本醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的80名學(xué)員為研究對(duì)象，進(jìn)一步隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，每組有40名學(xué)員。將兩組學(xué)員的性別、年齡和學(xué)歷進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組學(xué)員一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式利用多媒體講解老年醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，臨床操作技能的培訓(xùn)，以及帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行教學(xué)查房。學(xué)生負(fù)責(zé)聽、老師主導(dǎo)講，穿插提問及解答疑問，定期隨堂測試。學(xué)習(xí)時(shí)間4周。

1.2.2 觀察組 觀察組采取標(biāo)準(zhǔn)化患者情景模擬教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，具體情況如下：

1.2.2.1 教學(xué)案例準(zhǔn)備 緊扣教學(xué)大綱，選擇老年醫(yī)學(xué)常見病、多發(fā)病的典型案例，制作形式生動(dòng)、內(nèi)容完整、主題突出的教學(xué)視頻及課件。該項(xiàng)任務(wù)由帶教老師與教學(xué)秘書共同負(fù)責(zé)。入科第一天給學(xué)員介紹標(biāo)準(zhǔn)化患者情景模擬教學(xué)法流程，建立學(xué)員微信群，帶教老師將視頻及課件由微信群發(fā)給學(xué)員，讓他們觀摩與學(xué)習(xí)。學(xué)員按5~6人小組劃分，每組配備一名帶教老師，學(xué)員可以利用多種途徑自主學(xué)習(xí)，其中包括復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)、查閱相關(guān)資料及相關(guān)操作的練習(xí)，學(xué)員將學(xué)習(xí)中存在的疑點(diǎn)、難點(diǎn)通過微信反饋給帶教老師，老師在線一一進(jìn)行詳細(xì)解答與指導(dǎo)。

1.2.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn) 選4名高年資的主治醫(yī)師作為標(biāo)準(zhǔn)化患者，均需具備良好的老年醫(yī)學(xué)科理論知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能很好地熟悉病患的臨床癥狀以及心理特點(diǎn)，同時(shí)有良好的溝通技能和應(yīng)變水平。之后對(duì)其進(jìn)行1周培訓(xùn)，加強(qiáng)他們對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者病例的熟悉，保證教學(xué)練習(xí)時(shí)能夠表演出患者的真實(shí)狀態(tài)。

1.2.2.3 情景模擬訓(xùn)練 訓(xùn)練前一日在微信上發(fā)布案例資料，讓學(xué)員們?yōu)檫M(jìn)入角色做準(zhǔn)備。模擬訓(xùn)練時(shí)建立標(biāo)準(zhǔn)病房環(huán)境，教學(xué)秘書模擬主任醫(yī)生角色、學(xué)員擔(dān)任醫(yī)生角色，醫(yī)生在模擬訓(xùn)練中對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行問診溝通、查體，進(jìn)一步提出初步診斷、鑒別診斷和治療方案。訓(xùn)練結(jié)束后，先由學(xué)員進(jìn)行自評(píng)與互評(píng)，其次由扮演患者的醫(yī)生談?wù)撚?xùn)練中的感受與期望，最后由帶教老師與教學(xué)秘書進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)。整個(gè)訓(xùn)練要貫穿對(duì)學(xué)員的醫(yī)患人文與治療性溝通的技巧培訓(xùn)。此類的情景模擬訓(xùn)練隔周舉行一次，共4周時(shí)間。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 為期4周教學(xué)培訓(xùn)后，對(duì)各組學(xué)員統(tǒng)一舉行問卷調(diào)查和出科考試。

1.3.1 問卷調(diào)查 發(fā)放教學(xué)反饋調(diào)查表。學(xué)員從學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、處理臨床問題的綜合能力、與患者溝通的能力、團(tuán)體協(xié)作能力以及構(gòu)建科研思路的能力有否提升方面進(jìn)行填寫。

1.3.2 出科考試 考試由理論知識(shí)和臨床診治能力兩部分組成。理論知識(shí)采用中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)的考試試題進(jìn)行機(jī)考，滿分100分。臨床診療能力由問診技能、查體技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷和溝通技巧五個(gè)部分組成。使用迷你臨床評(píng)估訓(xùn)練進(jìn)行現(xiàn)場測評(píng)，每項(xiàng)滿分10分，共計(jì)50分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果比較 觀察組學(xué)員自覺在提升學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、處理臨床問題的綜合能力、提高與患者溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、構(gòu)建科研思路方面的比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)員教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果比較 例(%)

2.2 兩組學(xué)員出科考試成績比較 觀察組學(xué)員的理論知識(shí)、臨床診療能力得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組學(xué)員出科考試成績比較（x±s，分）

3 討 論

傳統(tǒng)教學(xué)以灌輸“填鴨式”方式來灌輸知識(shí)，學(xué)生處于被動(dòng)接受中、師生間缺乏溝通、交流不充分，教學(xué)內(nèi)容無趣乏味、氣氛沉悶，學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)、學(xué)習(xí)興趣低下，動(dòng)手能力差、理論知識(shí)難以轉(zhuǎn)化為實(shí)際臨床工作中解決問題的能力，直接降低教學(xué)質(zhì)量和效果[3]。運(yùn)用新技術(shù)創(chuàng)新老年醫(yī)學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)劃化培訓(xùn)中的教學(xué)方法，提高學(xué)員自主學(xué)習(xí)、更新知識(shí)的能力以及職業(yè)素質(zhì)，對(duì)老年醫(yī)學(xué)科的教學(xué)工作意義深遠(yuǎn)。

標(biāo)準(zhǔn)化患者又被稱作模擬患者，是指經(jīng)過了系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的健康人或病患，可以精準(zhǔn)表達(dá)病患的實(shí)際臨床狀況，進(jìn)一步評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能，并提出反饋意見[4]。早在20世紀(jì)90年代，STILL-MAN學(xué)者將標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)引入了中國[5]，通過系統(tǒng)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化患者。目前標(biāo)準(zhǔn)化患者已在我國高等醫(yī)學(xué)教育的臨床教學(xué)和臨床技能考核等工作中發(fā)揮了重要作用，是教學(xué)改革中的新興力量。情境模擬教學(xué)是人為創(chuàng)造設(shè)立一個(gè)與真實(shí)情況接近的臨床情境，對(duì)事件或事物產(chǎn)生與發(fā)展的環(huán)境、過程加以模擬或虛擬重現(xiàn)，讓學(xué)習(xí)者身臨其中，從而獲得知識(shí)、提升能力、增進(jìn)情境體驗(yàn)的教學(xué)手法[6]。在兩者結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)化患者情境模擬教學(xué)法中，先由教師根據(jù)教學(xué)大綱知識(shí)設(shè)計(jì)臨床病案情景，再通過“真實(shí)患者”模擬再現(xiàn)臨床病案情景，使學(xué)員有身臨其境的感覺，這種帶教老師和學(xué)員共同參與互動(dòng)的一種情景交融的教學(xué)活動(dòng)，具有時(shí)間上的便利性、學(xué)習(xí)可反復(fù)性、進(jìn)程可調(diào)控性及對(duì)患者無風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)。

本研究采用了標(biāo)準(zhǔn)化患者情景模擬教學(xué)的教學(xué)方式用于老年醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在為期4周的學(xué)習(xí)后經(jīng)問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、處理臨床問題的綜合能力、與患者溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、構(gòu)建科研思路等方面都得到了明顯提升，與張嫻等研究[7]結(jié)果一致。同時(shí)本研究在學(xué)員學(xué)習(xí)后進(jìn)行理論知識(shí)和臨床診治能力的出科考試，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，研究組無論是理論知識(shí)水平還是臨床診療能力均得到明顯的提高。有研究[8]發(fā)現(xiàn)在呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)生的臨床帶教中，接受標(biāo)準(zhǔn)化患者情景模擬教學(xué)的實(shí)習(xí)生理論知識(shí)考查與臨床操作考查的得分都高于傳統(tǒng)組，與本研究結(jié)果相似。筆者在多年從事老年醫(yī)學(xué)臨床工作中發(fā)現(xiàn)老年人很多生理特點(diǎn)和病理變化不容易區(qū)分，疾病起病隱匿，使得老年疾病的診斷和治療較專科疾病更為復(fù)雜；老年病患隨年齡增長發(fā)生多器官功能的衰退，常合并癡呆、失語、睡眠紊亂、視力和聽力異常、大小便失禁、跌倒、壓瘡等，多種疾病共同存在以及高齡、機(jī)體免疫功能低下等因素[9]，導(dǎo)致老年醫(yī)學(xué)科患者住院時(shí)間長，影響了學(xué)員在本科室學(xué)習(xí)期間接觸的病例數(shù)量，很難對(duì)不同批次學(xué)員培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化；此外，很多老年患者合并認(rèn)知功能障礙或失語，部分病患對(duì)臨床教學(xué)工作存在抵觸情緒，不能與學(xué)員進(jìn)行很好的溝通交流，給實(shí)際教學(xué)工作帶來困難。標(biāo)準(zhǔn)化患者情景模擬教學(xué)法經(jīng)帶教團(tuán)隊(duì)精心設(shè)計(jì)，先通過生動(dòng)的教學(xué)視頻及課件激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力，隨后開展情景模擬訓(xùn)練再現(xiàn)工作現(xiàn)場，培養(yǎng)學(xué)員詢問病史、體格檢查及人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通能力，鍛煉臨床思維，進(jìn)一步明確治療方案及預(yù)后；結(jié)合“真實(shí)”的病例，對(duì)疾病有了更為直觀的認(rèn)識(shí)，“以患者為中心”使理論聯(lián)系實(shí)際更為緊密，使得學(xué)員能夠主動(dòng)思考、主動(dòng)認(rèn)識(shí)問題并可以解決問題。通過培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化患者，可以通過有臨床教學(xué)意義的典型病案，反復(fù)進(jìn)行實(shí)踐訓(xùn)練，使得教學(xué)工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、具有便利性，避免直接利用臨床患者進(jìn)行教學(xué)引發(fā)醫(yī)患矛盾，并能及時(shí)反饋學(xué)員出現(xiàn)的問題。

我們在使用標(biāo)準(zhǔn)化患者情景模擬教學(xué)法中也發(fā)現(xiàn)了一些弊端：學(xué)員在4周的短時(shí)間內(nèi)完全適應(yīng)新型教學(xué)模式存在一定難度，少數(shù)準(zhǔn)備不充分的學(xué)員學(xué)習(xí)效果不佳；該教學(xué)法需帶教老師具備相當(dāng)?shù)臄?shù)量及較高的能力，需具備全面的專業(yè)理論知識(shí)、熟練的操作技能及多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神，同時(shí)師生均需投入大量的時(shí)間和精力，限制了在教學(xué)工作中的應(yīng)用推廣；此外標(biāo)準(zhǔn)化患者存在一定不足，不能完全還原患者真實(shí)情況，不具備某些疾病的陽性體征等[10]。這些問題是進(jìn)一步完善是該項(xiàng)教學(xué)法的努力方向。

綜上所述，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，在老年醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中使用標(biāo)準(zhǔn)化患者情景模擬教學(xué)法效果顯著，能有效提升學(xué)員綜合能力。在未來教學(xué)工作中，可進(jìn)一步發(fā)揮該教學(xué)法的教學(xué)優(yōu)勢，使其在更廣泛的教學(xué)領(lǐng)域得以推廣。