戴澤婷 李 玲

加速康復(fù)外科（ERAS）又稱快速康復(fù)，它是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)圍手術(shù)期的一些傳統(tǒng)措施進(jìn)行改良優(yōu)化，以減少圍手術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。對(duì)于因椎管狹窄、椎間盤(pán)突出等原因引起的嚴(yán)重腰背痛，只有通過(guò)手術(shù)治療才能根治[2]。近年來(lái)，腰椎融合術(shù)已成為治療上述疾病的重要手術(shù)方法，但也存在術(shù)后并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)及治療費(fèi)用高等問(wèn)題。本研究將ERAS理念指導(dǎo)下的護(hù)理措施應(yīng)用于行腰椎融合術(shù)患者的圍術(shù)期，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2019年6月-10月行腰椎融合手術(shù)且融合節(jié)段≤3個(gè)的患者98例，男31例，女67例，年齡46~72歲，平均年齡（56.44±5.90）歲。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞45歲；具有腰椎融合手術(shù)指征；融合節(jié)段≤3個(gè)；隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。②排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾??；有腰椎手術(shù)史。主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，有脊髓神經(jīng)根受壓癥狀。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者接受傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理措施：如術(shù)前8 h禁食、4 h禁水；全麻術(shù)后禁食水6 h等。

1.2.2 觀察組 患者接受ERAS理念指導(dǎo)下的護(hù)理措施。①轉(zhuǎn)變宣教模式：術(shù)前進(jìn)行個(gè)體化宣教，利用宣傳圖冊(cè)、視頻健康大講堂等多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化工作模式，向患者介紹手術(shù)大致過(guò)程及預(yù)后情況等，請(qǐng)同類(lèi)術(shù)后患者介紹配合手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，減少患者焦慮恐懼心理。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食水時(shí)間縮短。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h靜脈輸注10%葡萄糖鹽水500 mL（糖尿病患者按比例加胰島素配比）；不再采用傳統(tǒng)肥皂水機(jī)械灌腸，對(duì)于術(shù)前日仍不能正常排便者，給予開(kāi)塞露和乳果糖輔助排便；麻醉后進(jìn)行導(dǎo)尿，以減少刺激避免患者不適感。③鎮(zhèn)痛管理：應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛管理模式。術(shù)前晚口服西樂(lè)葆膠囊400 mg，術(shù)后除了應(yīng)用止痛泵自控止痛外，另外予靜脈輸注特耐40 mg，2次/d，連用3 d。術(shù)后第4 d停用特耐，繼續(xù)口服西樂(lè)葆膠囊200 mg，1次/d，連用5 d。對(duì)于疼痛評(píng)分＞7分的重度疼痛者，遵醫(yī)囑應(yīng)用杜冷丁或嗎啡。④防栓管理：運(yùn)用caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于合并數(shù)個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，采用低分子肝素和充氣加壓裝置/彈力襪聯(lián)合預(yù)防。針對(duì)截癱等血栓高危人群，聯(lián)合藥物預(yù)防。⑤康復(fù)鍛煉及早期下床活動(dòng)：術(shù)畢6 h根據(jù)患者情況指導(dǎo)患者下地活動(dòng)。邀請(qǐng)康復(fù)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐合作，更加系統(tǒng)的為患者提供康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者住院時(shí)間、費(fèi)用以及術(shù)后2周內(nèi)的并發(fā)癥情況，包括疼痛、便秘、下肢深靜脈血栓、壓瘡、發(fā)熱等。根據(jù)住院患者滿意度調(diào)查表結(jié)果，記錄患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、費(fèi)用、滿意度比較 觀察組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P＞0.05）；觀察組患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、患者滿意度比較

2.2 兩組患者術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后2周內(nèi)觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

腰椎融合術(shù)已成為治療多種腰椎疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，ERAS是在外科圍手術(shù)期將已獲循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的診療護(hù)理措施進(jìn)行綜合應(yīng)用，將ERAS理念與手術(shù)結(jié)合，對(duì)優(yōu)化醫(yī)療資源配置和促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。

3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)措施 ①術(shù)前宣教：術(shù)前宣教是加速康復(fù)外科的重要組成部分，F(xiàn)leege C等[3]研究結(jié)果證明良好的術(shù)前宣教有助于患者的快速康復(fù)。本研究觀察組患者住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明術(shù)前進(jìn)行疼痛相關(guān)理論知識(shí)的宣教可使患者術(shù)后獲得更好的療效[4]。②術(shù)前準(zhǔn)備：傳統(tǒng)全麻手術(shù)要求術(shù)前禁食水10 h，ERAS理念認(rèn)為術(shù)前晚可以正常進(jìn)食，術(shù)前6 h禁食固態(tài)食物，術(shù)前2 h建議口服糖類(lèi)液體或靜脈輸注糖鹽液。研究表明：術(shù)前2 h飲用的葡萄糖水可被胃部快速排空，可以給患者以代謝上的喂飽而非饑餓狀態(tài)，而且可以減輕手術(shù)麻醉中的低血壓以及手術(shù)后的胰島素抵抗和負(fù)氮平衡，有利于術(shù)后康復(fù)[5]。ERAS理念不提倡術(shù)前行機(jī)械腸道準(zhǔn)備，傳統(tǒng)術(shù)前常規(guī)機(jī)械灌腸后患者頻繁排便容易導(dǎo)致機(jī)體處于脫水狀態(tài)，從而增加術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。

3.2 術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施 傳統(tǒng)護(hù)理要求全麻術(shù)后禁食水6 h，ERAS理念提倡術(shù)后早期進(jìn)食水，因其可稀釋胃酸，從而保護(hù)胃腸黏膜，減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，有利于改善患者的代謝狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)。ERAS理念鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練及活動(dòng)。早期下床活動(dòng)的前提是術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，術(shù)后疼痛是患者最大的應(yīng)激源，控制術(shù)后疼痛是減少患者臥床及住院時(shí)間、加速康復(fù)的重要方法[6]。因此ERAS理念在脊柱外科中提倡在圍術(shù)期應(yīng)用以非甾體抗炎藥為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛方案[7]。本研究術(shù)后2周內(nèi)觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

總之，ERAS理念指導(dǎo)下的護(hù)理措施可加速患者術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用并提高患者滿意度，有利于提高行腰椎融合術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理的臨床效果。