朱鳳平 黃 斌 葉山東

糖尿病和甲狀腺疾病均屬于臨床常見的內(nèi)分泌疾病，兩者具有相互促進、相互影響的關(guān)系。研究表明糖尿病患者并發(fā)甲狀腺功能異常的幾率為非糖尿病患者的2倍以上，其中亞臨床甲減狀態(tài)最為常見，流行病學(xué)結(jié)果提示2型糖尿病（T2DM）患者中亞臨床甲減（SCH）發(fā)病率在2.2%~17%[1]。有大量研究表明亞臨床甲減可進一步導(dǎo)致代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）、高尿酸血癥在內(nèi)的多種代謝異常，加快T2DM患者慢性并發(fā)癥的進展[2]。然而目前的研究主要關(guān)于甲狀腺激素對肝臟脂肪沉積、胰島素抵抗、高尿酸血癥等代謝相關(guān)指標的影響[3]，而這些糖、脂代謝異常改變是否會反饋調(diào)節(jié)甲狀腺的功能狀態(tài)，少有人研究。本文通過分析影響2型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退的危險因素，了解其中潛在的病理機制，為后期積極預(yù)防治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月-2020年10月我院內(nèi)分泌科收治的47例T2DM合并亞臨床甲減患者，性別年齡匹配49例甲狀腺功能正常的T2DM患者。96例研究對象平均年齡（57.54±10.06）歲，男性44例、女性52例，病程中位數(shù)4年，HbA1c（9.12±2.28）%，BMI（24.12±3.40）kg/m2。排除標準：飲酒，男＞140 g/周或女＞70 g/周，或合并其他可導(dǎo)致脂肪性肝病的特定疾病；近期服用過治療甲狀腺疾病藥物；既往痛風病史和（或）近半年內(nèi)應(yīng)用影響尿酸生成與排泄的藥物；合并嚴重肝、腎功能不全；妊娠期婦女；病歷資料不全等。入院后當日采集病史并記錄包括年齡、BMI、糖尿病病程以及是否使用二甲雙胍、噻唑烷二酮藥物，入院后第2日晨起空腹靜脈采血實驗室送檢糖化血紅蛋白（HbA1c）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBILI）、直接膽紅素（DBILI）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）以及甲功三項：總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、總四碘甲腺原氨酸（TT4）、促甲狀腺激素（TSH）。MAFLD診斷依據(jù)2020年國際脂肪肝專家小組發(fā)表的共識，其診斷基于代謝功能障礙的存在，可以與其他肝病共存，而不是排除其他肝病[4]，由經(jīng)驗豐富且受過統(tǒng)一培訓(xùn)的超聲醫(yī)生完成肝臟超聲并結(jié)合病例資料診斷。根據(jù)甲狀腺功能分為亞臨床甲減組和甲功正常組（對照組）后統(tǒng)計分析兩者差異。

1.2 細胞實驗 HepG2細胞胰酶消化后，6孔板培養(yǎng)貼壁。次日無血清的培養(yǎng)基饑餓24 h。細胞分組:換上含完全培養(yǎng)基為對照組（Control）；含300 uM的 PA的完全培養(yǎng)基模擬糖尿病合并脂肪肝體外模型組（PA組）；添加750 uM的UA以及300uM的PA的完全培養(yǎng)基作為干預(yù)組（PA+UA），繼續(xù)培養(yǎng)24 h，收集細胞的總蛋白、western blot檢測T-AMPK以及P-AMPK表達情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以比例或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。將單因素有統(tǒng)計學(xué)意義的指標，采用logistic逐步回歸（向前，LR）進行判別分析，確定亞臨床甲減的相對獨立影響因素。兩組非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Spearman檢驗兩者相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對象一般資料比較 與甲功正常組相比，亞臨床甲減組具有更高的BMI、MAFLD患病率、尿酸、總?cè)饧谞钕僭彼酺3以及更低的HBA1C，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其余包括性別、年齡、病程、二甲雙胍使用率、噻唑烷二酮類使用率、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、總膽紅素、直接膽紅素和總甲狀腺素T4，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

2.2 影響T2DM患者亞臨床甲減狀態(tài)的多因素分析 將以上單因素分析P值小于等于0.05的因素以及性別、年齡作為自變量進行多因素逐步回歸分析。將以下線性資料三分類：BMI（kg/m2）（T1≤24；24＜T2≤28；T3＞28）；HBA1C（T1≤7%；7%＜T2≤9%；T3＞9%）；血尿酸（umol/L）（T1≤264；264＜T2≤346；T3＞346）；總?cè)饧紫僭彼幔╪mol/L）（T1≤1.51；1.51＜T2≤1.79；T3＞1.79），采用多元逐步邏輯回歸（向前，LR）分析，結(jié)果提示：MAFLD較無MAFLD患者亞臨床甲減風險增加約18%（OR=1.18，95%CI 1.037~1.342，P=0.012）；相較于尿酸≤264 umol/L患者，264 umol/L＜尿酸≤346 umol/L、尿酸＞346 umol/L亞臨床甲減風險分別增加了18.1%以及23.5%，趨勢性檢驗提示隨著尿酸水平增加，亞臨床甲減風險同步升高（P=0.040），見表2。

表2 影響T2DM患者亞臨床甲減狀態(tài)的多因素分析

2.3 以是否合并MAFLD的亞組分析 交互性檢驗提示MAFLD與UA存在交互作用（P=0.037），進一步以是否合并MAFLD進行亞組分析發(fā)現(xiàn)：合并MAFLD患者對甲狀腺功能的影響受到UA水平的顯著影響（P=0.040），而在非MAFLD人群中未發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象。見表3。

表3 是否合并MAFLD的亞組分析

2.4 MAFLD患者UA與甲狀腺功能的相關(guān)性研究 Spearman相關(guān)分析結(jié)果示：在糖尿病合并MAFLD患者中，UA與TT3（r=0.288；P=0.0033，見圖1A）、TSH（r=0.530；P＜0.001，見圖1C）呈明顯正相關(guān)，但與TT4無明顯相關(guān)關(guān)系（見圖1B）。

圖1 MAFLD患者UA與甲狀腺功能的相關(guān)性研究

2.5 尿酸對脂肪肝合并糖尿病模型AMPK的影響 合并MAFLD患者對甲狀腺功能的影響受到UA水平的顯著影響，為進一步明確其中潛在機制，本研究采用PA處理HepG2細胞體外模型，隨后UA干預(yù)24 h檢驗代謝關(guān)鍵分子AMPK，結(jié)果提示PA處理后UA處理后可進一步抑制P-AMPK活化，影響細胞能量感知傳遞。見圖2。

圖2 尿酸對脂肪肝合并糖尿病模型AMPK的影響

3 討 論

目前關(guān)于甲狀腺功能和MAFLD的研究均聚焦在甲狀腺對肝臟脂肪沉積以及MAFLD不良進展，而作為全身代謝中心的肝臟，其脂肪沉積后引起的糖脂能量代謝的改變是否會反饋調(diào)節(jié)甲狀腺的功能狀態(tài)，極少有人研究。之前發(fā)表數(shù)據(jù)表明在甲功正常的T2DM合并MAFLD患者中TSH以及FT3水平明顯高于非MAFLD患者，提示MAFLD有類似甲狀腺抵抗樣的激素改變，進一步亞組分析示AMPK激動劑二甲雙胍使用后可改善這種甲狀腺抵抗樣表現(xiàn)[5]。

本研究通過校正相關(guān)混雜因素后結(jié)果發(fā)現(xiàn)：T2DM患者合并MAFLD較無MAFLD亞臨床甲減風險增加約18%；相較于尿酸≤264 umol/L患者，264 umol/L＜尿酸≤346 umol/L、尿酸＞346 umol/L亞臨床甲減風險分別增加了18.1%以及23.5%。甲狀腺功能減退后引起高尿酸血癥目前已有大量研究證實，其機制可能為由于甲狀腺功能不全患者處于一種低代謝狀態(tài)，尿酸的產(chǎn)生雖然減少，但此時腎血流量亦減少，導(dǎo)致腎小球濾過率下降，其排泄大大減少，從而造成血尿酸升高[6]。筆者查閱近年相關(guān)文獻鮮有UA對甲狀腺功能影響的報道。本研究交互性檢驗結(jié)果提示尿酸部分介導(dǎo)了MAFLD對甲狀腺功能的影響，相關(guān)性分析結(jié)果提示在MAFLD人群中UA與TT3以及TSH有明顯正相關(guān)關(guān)系，提示UA可能通過MAFLD引起甲狀腺激素抵抗樣表現(xiàn)。研究表明UA可通過激活NF-κB引起系統(tǒng)炎癥[7]；AMPK是細胞內(nèi)最重要的能量感受器，甲狀腺激素可通過激活肝細胞內(nèi)的AMPK通路加快能量代謝[8]。體外試驗發(fā)現(xiàn)750uM UA處理HepG2細胞可激活NLRP3誘導(dǎo)細胞內(nèi)脂質(zhì)沉積[9]。在脂肪組織中，UA通過抑制AMPK的活化參與脂肪組織代謝異常，經(jīng)二甲雙胍治療可逆轉(zhuǎn)此病理過程。綜合以上研究，MAFLD患者中，UA是否可通過抑制AMPK活化而引起甲狀腺功能作用異常，引起類似甲狀腺激素抵抗樣表現(xiàn)的TSH及TT3的升高，為此本研究采用PA誘導(dǎo)HepG2作為糖尿病合并MAFLD的體外模型，通過UA干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，P-AMPK表達進一步下降，提示細胞能量感受器出現(xiàn)異常，可能與甲狀腺激素作用受限有關(guān)。

綜上所述，UA升高以及合并MAFLD是T2DM患者罹患亞臨床甲減的相對獨立危險因素，并且MAFLD對甲狀腺功能的影響受到UA水平的顯著影響，可能系UA加重AMPK通路受損有關(guān)?？紤]到本試驗系回顧性研究，樣本量較小且超聲評估脂肪肝存在一定的假陰性，并且無法詳盡納入潛在的混雜變量，因此結(jié)果可能存在一定的偏倚，后期需大樣本的隨機雙盲臨床對照試驗以及進一步的分子機制實驗進一步明確UA、脂肪肝以及甲狀腺功能的互作關(guān)系。