吳克義 葉枝秀 唐朝亮 胡成云 柯德聲

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見手術(shù)種類之一，術(shù)后需要早期功能鍛煉，而由于手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛劇烈導(dǎo)致患者功能鍛煉延遲，不利于患者恢復(fù)?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛（PCIA）雖然能夠減輕術(shù)后疼痛，但是對于老年患者尤其是合并有心、肺功能受損時，PCIA會增加術(shù)后疼痛管理相關(guān)的并發(fā)癥。靜脈鎮(zhèn)痛藥物中阿片類藥物會增加術(shù)后惡心、嘔吐以及皮膚瘙癢等癥狀，明顯限制了PCIA在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，此外，還會影響患者術(shù)后精神狀態(tài)[1]。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛雖然能夠提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且對患者術(shù)后認(rèn)知功能幾乎無影響，然而會導(dǎo)致患者術(shù)后低血壓和尿潴留，而且在硬膜外穿刺置管過程中有發(fā)生神經(jīng)損傷以及硬膜外血腫的風(fēng)險，導(dǎo)致這種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式同樣受到限制[2]。

近年來超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯迅速發(fā)展，超聲可視化幫助麻醉醫(yī)生實現(xiàn)精準(zhǔn)阻滯，提高神經(jīng)阻滯成功率，降低損傷[3]。對于髖部骨折患者在搬動體位之前超聲進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯，可顯著減輕體位變動導(dǎo)致的劇烈疼痛及其誘發(fā)的循環(huán)劇烈波動[4]。臨床操作中，常見有兩種穿刺部位，包括腹股溝韌帶上和腹股溝韌帶下穿刺，臨床案例顯示，腹股溝韌帶上穿刺置管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可明顯降低術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，其原因可能為腹股溝韌帶上方穿刺置管后，局麻藥更容易擴(kuò)散至股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，從而對髖關(guān)節(jié)的阻滯效果更完善[5]。本臨床研究擬觀察超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上連續(xù)髂筋膜間隙阻滯在髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，并與患者簽署知情同意書。選取本院2016年6月-2018年2月收治的股骨頸骨折患者67例，男28例，女39例，年齡59~76歲，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，所有患者均無嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能障礙；無慢性疼痛及長期服用鎮(zhèn)痛藥物史；無外周神經(jīng)病變或損傷；無精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾患；無嚴(yán)重的聽覺或視覺障礙及交流障礙等。采用隨機數(shù)字表分組法將患者分為靜脈鎮(zhèn)痛組（V組）和連續(xù)髂筋膜間隙鎮(zhèn)痛組（I組），V組34例患者，I組33例患者。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法與術(shù)式 兩組患者均接受氣管插管全麻，術(shù)中使用丙泊酚（2~3 mg/kg/h）、瑞芬太尼（0.15~0.25 ug/kg/min）以及順式阿曲庫銨（1~2 ug/kg/min）泵注維持，術(shù)中平均動脈壓波動維持在基礎(chǔ)值20%以內(nèi)，術(shù)畢送至恢復(fù)室拔管。V組連接靜脈通道鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼2 ug/kg+地佐辛10mg+NS=100 mL，預(yù)充劑量4 mL，泵速2 mL/h）；I組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹股溝韌帶上穿刺，將高頻探頭置于患側(cè)髂前上棘水平，使用平面內(nèi)穿刺法，從外向內(nèi)進(jìn)針穿刺，穿刺針到達(dá)髂筋膜與髂肌之間時注射生理鹽水5~10 mL進(jìn)行“水分離”，確定穿刺針到達(dá)髂筋膜間隙后置入導(dǎo)管，置管深度5 cm，連接鎮(zhèn)痛泵（0.894%羅哌卡因30 mL+地塞米松10 mg+NS=100 mL，即0.3%羅哌卡因，預(yù)充劑量10 mL，泵速2 mL/h），并固定好導(dǎo)管[6]。兩組患者在氣管插管全麻后均接受側(cè)方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中患者循環(huán)未發(fā)生長時間較大波動，出血量100~400 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組患者術(shù)后24 h患肢主動運動VAS疼痛評分，補救性鎮(zhèn)痛藥物曲馬多的使用劑量，惡心嘔吐發(fā)生率，手術(shù)結(jié)束后開始主動活動時間以及患側(cè)肢體肌力評估（患肢肌力評級4級及以上患者比例），術(shù)前1天和術(shù)后24h簡易精神狀態(tài)量法（MMSE）評分，采用數(shù)字評分法（NRS）量表評價患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度，0分為最不滿意，10分為最滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用率表示。兩組獨立樣本組間比較采用t檢驗，組內(nèi)多組數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料情況的比較 兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料及手術(shù)一般情況的比較

2.2 兩組患者VAS評分、曲馬多使用劑量以及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的比較 V組患者術(shù)后24 h患肢主動運動VAS評分、補救性鎮(zhèn)痛藥物曲馬多使用劑量、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于I組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分、曲馬多使用劑量以及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的比較

2.3 兩組患者M(jìn)MSE評分、術(shù)后開始主動活動時間以及患肢肌力的比較 V組患者M(jìn)MSE術(shù)后評分明顯低于I組（P＜0.05），手術(shù)結(jié)束后開始主動活動時間遲于I組（P＜0.05），而兩組患者術(shù)后患肢肌力評級4級及以上患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評分、術(shù)后開始主動活動時間以及患肢肌力的比較

2.4 兩組患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的比較 I組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高于V組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度的比較（例）

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。而手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的疼痛導(dǎo)致患者拒絕配合早期自主活動鍛煉，從而影響術(shù)后康復(fù)。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后患者補救性鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，然而仍有惡心嘔吐的病例報道，其原因可能為硬膜外阻滯導(dǎo)致下肢血管擴(kuò)張誘發(fā)血壓下降，胃腸蠕動減慢，從而發(fā)生惡心嘔吐。而且硬膜外穿刺和置管所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較外周神經(jīng)阻滯多，并影響髖關(guān)節(jié)術(shù)后抗凝治療。另外，硬膜外阻滯雖能夠提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但由于硬膜外阻滯時同時阻滯了雙側(cè)脊神經(jīng)根，患者術(shù)后雙下肢肌力受到明顯抑制，從而導(dǎo)致患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)主動活動受限[8]。

手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)組織細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)以及神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致患者痛閾降低，產(chǎn)生痛覺過敏。舒芬太尼是阿片類受體激動劑之一，其與受體親和力強，鎮(zhèn)痛效果確切，可有效降低傷害性刺激的傳入，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[1]。然而術(shù)后靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛使患者惡心嘔吐發(fā)生率顯著增加[9]。本次臨床研究中，V組術(shù)后舒芬太尼聯(lián)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛患者的惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于I組髂筋膜阻滯的患者。髂筋膜為覆蓋于髂肌表面的一層結(jié)締組織，其與髂肌之間的間隙即為髂筋膜間隙，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)均走行于此間隙[10]。后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)區(qū)域受支配神經(jīng)主要包括股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支[11]。超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上連續(xù)髂筋膜間隙阻滯可以避免穿刺誘發(fā)的神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，更能夠達(dá)到精準(zhǔn)穿刺置管，提高鎮(zhèn)痛有效率。本次臨床研究中，I組連續(xù)髂筋膜阻滯患者術(shù)后24 h患肢主動運動VAS評分顯著低于V組，從而使患者術(shù)后主動活動時間早于V組，而且惡心嘔吐發(fā)生率也顯著低于V組（P＜0.05）。

術(shù)后疼痛被認(rèn)為是術(shù)后認(rèn)知異常的重要誘發(fā)因素之一，一項Logistic回歸分析表明術(shù)后24 h VAS評分高是非心臟手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能異常的危險因素之一[12]。本次臨床研究中，I組連續(xù)髂筋膜阻滯能夠提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后24 h患肢主動運動VAS評分，從而使得患者M(jìn)MSE評分高于V組，有效降低患者術(shù)后認(rèn)知功能異常的發(fā)生。

髂筋膜間隙阻滯可導(dǎo)致股神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)阻滯，可能會影響患肢膝關(guān)節(jié)伸直以及大腿內(nèi)收，從而導(dǎo)致患者術(shù)后功能鍛煉受限。本次臨床研究中，I組患者髂筋膜阻滯使用的局麻藥羅哌卡因濃度較低，產(chǎn)生感覺運動分離，對患肢肌力影響輕微，兩組患者術(shù)后患肢肌力4級及以上所占比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上連續(xù)髂筋膜間隙阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛安全可行，對患肢肌力影響輕微，有利于患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)患者康復(fù)，而且患者對鎮(zhèn)痛效果滿意，此項技術(shù)值得在臨床中推廣使用。