關(guān)明珺，馬紹勇，徐殿新，孫 曉

(鞍山市腫瘤醫(yī)院普通外科二病房，遼寧 鞍山 114000)

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第3位，病死率居第2位[1]。外科手術(shù)是治療結(jié)直腸癌最主要的手段，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者在追求疾病治療的基礎(chǔ)上對舒適度、美觀度、生存質(zhì)量等方面有了更高的要求，因此微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)得以廣泛開展。腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)具有機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)更具優(yōu)勢[2]，但還沒有達(dá)到完全的微創(chuàng)，因為傳統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在取標(biāo)本時需要在腹部做1個輔助切口，不僅增加了機(jī)體的損傷及切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后的疤痕也會給追求美觀度的患者帶來一定心理壓力。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumianl specimen extraction，NOTSE)是一種可以規(guī)避腹部切口的術(shù)式，但其操作空間小、手術(shù)難度高、學(xué)習(xí)曲線長等特點(diǎn)阻礙了該術(shù)式的廣泛開展[3]。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本(natural orifice specimen extraction，NOSE)的腹腔鏡手術(shù)結(jié)合了腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)及NOTSE，目前在臨床上處于發(fā)展階段，仍需要更多的臨床研究進(jìn)行進(jìn)一步探索[4-5]。本中心開展了62例腹腔鏡NOSE的左結(jié)直腸癌根治術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2020年12月我院普通外科收治的133例腹腔鏡下行左結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中取標(biāo)本方式不同將其分為2組，62例經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的患者納入NOSE組，71例經(jīng)腹壁輔助切口取標(biāo)本的患者納入常規(guī)組。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署手術(shù)知情同意書。2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤最大直徑等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理確診為結(jié)直腸癌；②影像學(xué)檢查證實病灶位于左結(jié)直腸；③未侵犯周圍組織；④無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤腫瘤最大直徑<4 cm；⑥BMI<30 kg/m2；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)；②多發(fā)癌；③急診手術(shù)；④中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；⑤合并心、肺等重要器官嚴(yán)重功能障礙；⑥合并腸梗阻。

表1 患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

NOSE組：采用五孔法，建立氣腹后，探查腹腔，確認(rèn)無周圍侵犯及轉(zhuǎn)移，定位腫瘤位置，采取中央入路，分離左Toldt間隙至左直腸旁溝，此過程中注意保護(hù)輸尿管、生殖血管和腸系膜下動脈叢；向左繼續(xù)分離，游離腸系膜血管并于根部夾閉，清掃根部的淋巴結(jié)及脂肪組織；繼續(xù)分離至直腸間隙，裸化腸管，在距離腫瘤5 cm左右處用直線型切割閉合器離斷直腸；分離并切開乙狀結(jié)腸系膜，在距離腫瘤上緣10 cm左右處離斷乙狀結(jié)腸系膜，裸化腸管；消毒擴(kuò)肛，擴(kuò)肛至4指后，將套管器潤滑后送入，取出引導(dǎo)管，經(jīng)套管器將抵釘座送入并蓋上后蓋；于腫瘤遠(yuǎn)端定位預(yù)離斷處腸管并結(jié)扎，切開預(yù)切開處腸壁，消毒腸腔，消毒抵釘座并將其送入盆腔；以同樣的方法處理腫瘤上緣10 cm預(yù)切開處；全層切開腫瘤遠(yuǎn)端預(yù)切斷處的直腸，打開套管器后蓋，經(jīng)套管器由卵圓鉗將標(biāo)本取出并閉合遠(yuǎn)端腸管斷端；完成消化道重建。常規(guī)組在腹壁作1個5 cm左右橫行切口，置入保護(hù)袋，經(jīng)此切口移出標(biāo)本，除標(biāo)本取出步驟，其余步驟均與NOSE組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、首次排氣時間以及術(shù)后住院時間；比較2組患者術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪并比較2組患者術(shù)后1個月肛門功能情況，術(shù)后肛門功能采用Kirwan分級評價，共分為5個等級，Ⅰ級為排氣、排便控制良好，Ⅱ級為無法控制排氣、排便，Ⅲ級為偶爾出現(xiàn)糞污現(xiàn)象，Ⅳ級為經(jīng)常出現(xiàn)糞污現(xiàn)象，Ⅴ級為完全大便失禁[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

NOSE組手術(shù)時間較常規(guī)組長，術(shù)中出血量以及首次排氣時間少/短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者均無腹腔感染發(fā)生。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 患者術(shù)后1個月肛門功能Kirwan分級情況比較

2組患者術(shù)后1個月肛門功能Kirwan分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 患者術(shù)后1個月肛門功能Kirwan分級比較(例)

3 討論

隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化、篩查手段的進(jìn)步，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[7]。腹腔鏡下經(jīng)腹壁輔助切口取標(biāo)本的結(jié)直腸癌根治術(shù)已在臨床廣泛實施，臨床諸多研究顯示，與開腹手術(shù)相比其近期療效更佳，且其總生存率、無病生存率及局部復(fù)發(fā)率等與開腹手術(shù)相比均無明顯差異，是結(jié)直腸癌患者比較理想的術(shù)式[8-10]。然而腹腔鏡下經(jīng)腹壁輔助切口取標(biāo)本仍需行腹部輔助切口，可能出現(xiàn)疼痛、感染、疝等一系列切口相關(guān)的并發(fā)癥，影響美觀度[11]。NOSE免去了腹部的輔助切口，又規(guī)避了NOTSE綿長的學(xué)習(xí)曲線，是一種較為理想的術(shù)式選擇[12-14]。NOSE分為兩種途徑，一種為經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本，另一種為經(jīng)陰道切口取標(biāo)本。其中，經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本手術(shù)難度較低且創(chuàng)傷較小[15-16]，故而本團(tuán)隊選擇經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本術(shù)式，并將其與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)進(jìn)行對比分析，以進(jìn)一步評價其臨床應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，NOSE組手術(shù)時間較常規(guī)組更長,分析原因可能為NOSE組取標(biāo)本操作步驟更為繁雜，學(xué)習(xí)曲線相對更長所致。有學(xué)者對腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行研究表明，通常術(shù)者需要完成85次手術(shù)后才能熟練掌握手術(shù)要點(diǎn)，即使在經(jīng)驗豐富的結(jié)直腸癌手術(shù)團(tuán)隊中，達(dá)到熟練掌握也需要進(jìn)行40次以上手術(shù)[17]，在積累更多的經(jīng)驗后，手術(shù)時間才能進(jìn)一步縮短。本研究結(jié)果顯示，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目均大于13枚可以保證術(shù)后準(zhǔn)確的N分期。NOSE借助腹腔鏡技術(shù)通過自然腔道將標(biāo)本取出，不增加腹部創(chuàng)傷，可減輕手術(shù)對機(jī)體的損傷。術(shù)后并發(fā)癥是評估手術(shù)安全性的指標(biāo)之一，本研究結(jié)果顯示2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明NOSE的安全性也較高。

從開腹的結(jié)直腸癌根治術(shù)到腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)再到創(chuàng)傷更小的NOSE，術(shù)式的不斷變化順應(yīng)了當(dāng)下外科快速康復(fù)的理念，滿足了患者創(chuàng)傷更小、舒適度更高的要求[18]。在本研究中，NOSE組患者術(shù)中出血量較常規(guī)組更少，而首次排氣時間則明顯較常規(guī)組短，也體現(xiàn)了NOSE創(chuàng)傷更小以及更小創(chuàng)傷帶來的更快恢復(fù)[19]。本研究中，2組患者術(shù)后肛門功能Kirwan分級無明顯差異,說明在使用套管器取標(biāo)本時，沒有對直腸黏膜和肛門肌肉產(chǎn)生明顯損傷。本研究所用套管器，使用時實則是作為一個放置于自然腔道的保護(hù)性通道，進(jìn)行標(biāo)本取出與器械傳遞操作。相對于普通的標(biāo)本袋，其為硬質(zhì)材料，不輕易變形，可方便傳遞抵釘座，同時也規(guī)避了標(biāo)本袋放置標(biāo)本拖出時因脹氣等原因造成取出失敗的風(fēng)險，避免了腫瘤腹腔種植或腸液污染腹腔的情況發(fā)生。王玉柳明等[20]的研究也顯示，NOSE對患者術(shù)后肛門功能無明顯影響。為了最大程度減少腹腔感染的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格行術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中消毒、術(shù)后沖洗。本研究中所有患者均未發(fā)生腹腔感染。由此可見，NOSE在腹腔鏡左結(jié)直腸癌根治術(shù)中的短期療效滿意，但其長期療效尚需更長時間隨訪進(jìn)一步研究。

NOSE在腹腔鏡左結(jié)直腸癌根治術(shù)中適用性佳，保證了腹壁的美觀性，術(shù)后恢復(fù)較快且不影響患者肛門功能，有較高的臨床應(yīng)用價值。