劉 勛，汪 洋，安遠(yuǎn)華

（攀枝花市中心醫(yī)院急診科，攀枝花 6170067）

毒蛇咬傷是由毒蛇咬破人體皮膚，毒液侵入人體，引起局部和全身中毒的一類急癥，是常見的熱帶及亞熱帶疾病［1］。炎癥反應(yīng)是蛇咬傷發(fā)病機(jī)制的熱門話題，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）屬急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)，與炎癥或組織損傷程度相關(guān)，也能在一定程度上反映蛇傷變化［2］。蛇毒中的類凝血酶會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能障礙，引發(fā)皮下出血，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腦出血，因此臨床中對(duì)于患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并及時(shí)進(jìn)行治療，能夠有效改善預(yù)后［3］。我市（四川省攀枝花市）地處中國西南川滇交界部，生存有大量毒蛇，每年被蛇咬傷事件層出不窮，因此本研究對(duì)來我院就診患者的CRP及凝血功能進(jìn)行分析，探究其與患者病情嚴(yán)重程度關(guān)系，以期為毒蛇咬傷的發(fā)病及救治提供一定的研究及治療思路，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2017年1月～2019年12月來我院就診的被毒蛇咬傷的患者157例，男83例，女74例，平均年齡為（41.13±5.67）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確為蛇咬傷，局部周圍有紅腫，傷口劇痛，甚至表現(xiàn)為全身中毒癥狀，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)證實(shí)；②年齡＞18歲；③發(fā)病時(shí)間在48h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤或嚴(yán)重心血管病史患者；②肝功能原發(fā)性損害；③存在凝血功能障礙或近6個(gè)月內(nèi)服用過抗凝藥物；④。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度［4］分成輕型組（n=99例）、重型組（n=31例）、危重型組（n=27例），輕型組男51例，女48例，平均年齡為（41.35±5.24）歲，文化程度：初中及以下30例，高中38例，大學(xué)及以上31例；重型組男17例，女14例，平均年齡為（41.01±5.19）歲，文化程度：初中及以下10例，高中12例，大學(xué)及以上9例；危重型組男15例，女12例，平均年齡為（40.46±5.48）歲，文化程度：初中及以下9例，高中10例，大學(xué)及以上8例。三組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 觀察指標(biāo)（1）炎癥因子水平比較：所有患者入院后，采外周靜脈血3mL，離心分離取上層血清，進(jìn)行血常規(guī)檢測，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell count，WBC）變化；采用免疫散射比濁法檢驗(yàn)血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）。（2）凝血功能比較：所有患者入院后，抽取靜脈血3mL，進(jìn)行離心后分離出血漿，應(yīng)用日本希斯美康CA1500全自動(dòng)血凝儀分別檢測凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT），凝血酶時(shí)間（Thrombintime，TT），活化部分凝血酶時(shí)間（Activated partial thrombin time，APTT）及纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）含量，試劑盒由上海希森美康醫(yī)用電子有限公司公司提供，按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程序進(jìn)行操作。（3）肝功能：所有患者入院后，抽取靜脈血3mL，離心分離得上層血清，采用博科BK-800全自動(dòng)生化檢測儀測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移（aspartate transaminase，AST）水平。（4）腎功能：所有患者入院后，抽取靜脈血3mL，離心分離得上層血清，采用邁瑞全自動(dòng)生化分析儀BS-200檢測血清中得尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（Creatinine，Cr）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以mean±SD表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，炎性因子水平、凝血功能指標(biāo)、肝腎功能指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度關(guān)系的相關(guān)性采用Spesrman相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度病情患者的CRP、WBC、IL-6比較三組患者的CRP、WBC、IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；危重型組患者的CRP、WBC、IL-6水平高于輕型組及重型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表1。

表1 不同程度病情患者的CRP、WBC、IL-6比較

2.2 不同程度病情患者的凝血指標(biāo)比較三組患者的PT、APTT、TT、FIB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；危重型組患者的PT、APTT、TT水平高于輕型組及重型組，F(xiàn)IB水平低于輕型組及重型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表2。

表2 不同程度病情患者的凝血指標(biāo)比較

2.3 不同程度病情患者的肝、腎功能比較三組患者的ALT、AST、Cr、BUN水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；危重型組患者的ALT、AST、Cr、BUN水平高于輕型組及重型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表3。

表3 不同程度病情患者的肝、腎功能比較

2.4 CRP、WBC、IL-6與病情嚴(yán)重程度關(guān)系患者的CRP、WBC、IL-6水平與病情嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)（P<0.05），結(jié)果見表4。

表4 CRP、WBC、IL-6與病情嚴(yán)重程度關(guān)系

2.5 凝血功能指標(biāo)變化與病情嚴(yán)重程度關(guān)系患者的PT、APTT、TT水平與病情嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)（P<0.05），F(xiàn)IB水平與與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），結(jié)果見表5。

表5 凝血功能指標(biāo)變化與病情嚴(yán)重程度關(guān)系

2.6 肝、腎功能與病情嚴(yán)重程度關(guān)系患者的ALT、AST、Cr、BUN水平與病情嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)（P<0.05），結(jié)果見表6。

表6 肝、腎功能與病情嚴(yán)重程度關(guān)系

3 討論

我國有毒蛇50多種，每年毒蛇咬傷達(dá)10萬人次，我市屬亞熱帶河谷氣候，植被生長茂盛，適合蛇類生長繁殖，每年被毒蛇咬傷患者達(dá)百余人［5］。被咬后患者通常出現(xiàn)肢體腫脹、水皰，肢體麻木視力模糊等癥狀，而嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙、感染中毒性休克，甚至引發(fā)心、肺等臟器功能衰竭，如不及時(shí)搶救，預(yù)后較差［6］。有研究表明［7］炎癥反應(yīng)增加了患者的致殘率，CRP是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在正常人血清中含量較低，而在感染、組織損傷時(shí)，其水平迅速升高。而IL-6是參與免疫調(diào)節(jié)和炎性反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，能影響B(tài)細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞功能，同時(shí)能促進(jìn)CRP的合成［8］。WBC是炎癥及組織損傷常用的具有好敏感性的指標(biāo)，且方便快捷，能夠反映患者的病情嚴(yán)重程度［9］。本研究中，三組間的CRP、WBC、IL-6水平有差異，且危重型組患者的CRP、WBC、IL-6水平高于輕型組及重型組，同時(shí)CRP、WBC、IL-6水平與病情嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)，提示隨中毒程度加重，患者的炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，CRP、WBC、IL-6水平越高?；颊弑簧咭?，組織細(xì)胞受損，刺激機(jī)體單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞活化，釋放大量IL-6及TNF-α，并誘導(dǎo)CRP合成，隨著中毒程度加重，持續(xù)誘導(dǎo)CRP合成，產(chǎn)生高水平CRP［10-11］。因而在患者入院初期就應(yīng)對(duì)患者CRP、WBC、IL-6水平進(jìn)行監(jiān)控，從而有利于對(duì)患者病情進(jìn)行判斷，并為治療提供參考依據(jù)。

蛇咬傷患者生理狀態(tài)紊亂，常并發(fā)凝血系統(tǒng)紊亂，嚴(yán)重者甚至發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血樣綜合征［12］。PT、APTT、TT、FIB是臨床上診斷檢測凝血功能的常用指標(biāo)，能反應(yīng)機(jī)體凝血紊亂程度［13］。本研究中，三組間的PT、APTT、TT、FIB水平有差異，且危重型組患者的PT、APTT、TT水平高于輕型組及重型組，F(xiàn)IB水平低于輕型組及重型組，同時(shí)患者的PT、APTT、TT水平與病情嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)，F(xiàn)IB水平與與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，說明隨患者病情加重，凝血功能障礙越嚴(yán)重。蛇毒中的類凝血酶、纖溶酶等毒性物質(zhì)進(jìn)入血液中，使促凝血因子增多，F(xiàn)IB消耗為纖維蛋白，導(dǎo)致PT、APTT、TT增高，F(xiàn)IB含量降低，同時(shí)凝血酶原變成凝血酶，導(dǎo)致凝血功能障礙，且隨中毒情況加重，患者出凝血系統(tǒng)平衡狀態(tài)被完全，傷口出血更嚴(yán)重，甚至?xí)l(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）［14-15］。因此在治療時(shí)，不僅要輸注成分血，更要及時(shí)矯正出凝血系統(tǒng)平衡紊亂情況，從而改善預(yù)后。

肝臟是機(jī)體的重要的解毒的器官，當(dāng)中毒較為嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起肝細(xì)胞的實(shí)質(zhì)性損傷，同時(shí)會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，ALT、AST是反映肝功能的重要指標(biāo)［16］。而腎臟是排泄蛇毒的另一條途徑，蛇毒會(huì)引起腎小管細(xì)胞的變性及溶解，損傷腎小球，甚至引起急性腎衰竭［17］。三組間的ALT、AST、Cr、BUN水平比較有差異，危重型組患者的ALT、AST、Cr、BUN水平高于輕型組及重型組，同時(shí)患者的ALT、AST、Cr、BUN水平與病情嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)，說明蛇咬傷患者病情越嚴(yán)重，肝腎功能損傷越嚴(yán)重。蛇毒中的凝血素會(huì)使血管凝固，導(dǎo)致肝、腎處于缺血狀態(tài)，且隨患者中毒情況加重，炎性介質(zhì)的大量釋放，會(huì)引起肝、腎功能障礙，因而對(duì)于存在肝腎功能指標(biāo)異常患者，因予以針對(duì)性治療，避免造成嚴(yán)重后果［18］。

綜上所述，蛇咬傷患者普遍存在炎性反應(yīng)、凝血功能異常、肝腎功能異常情況，CRP水平、凝血功能及肝腎功能指標(biāo)對(duì)判斷患者病情嚴(yán)重程度有重要參考價(jià)值。